月別アーカイブ

在宅医療専門
くりはら訪問クリニック

スタッフブログ

褥創治療

在宅での褥瘡治療⑤ 最終的な考え方2019年03月12日 

これまで、褥瘡に対する、体圧管理の重要性や、実際の処置の方法などについて書いてきました。

しかし、このような対策をしても、残念ながら褥瘡が良くならない方もいます。

これは、全身状態や栄養状態、血糖コントロールが悪かったり、血流障害があったりするために、褥創の治りが遅くなるというのが大きな要因だと思います。

介護者(家族や介護職員)・医療者などの中には、褥瘡はあってはならないと考える方がいて、褥瘡ができるとことさら騒ぎ立てる方がいます。

しかしこれはおかしなことなのです。

そもそも褥瘡がどうしてできるのか考えてみると、食事が摂れなくなって栄養状態が悪くなり、寝たきりで動けなくなり一か所に圧力がかかることで起こるのです。

これは、つまり老衰の過程なのです。人は老衰に逆らうことはできません。いろいろな対策をしても治らない場合、「褥瘡とともに生きる」という選択もあると思います。

肺炎で亡くなるのは受け入れられるが、褥瘡が感染して亡くなるのはいけないというのはおかしいのです。褥瘡を含めて、トータルで高齢者をみなければいけません。

当院で行っている処置は、早く、安く、痛くなく、簡単で、在宅で行うのには最も適している方法だと思っています。

高価な創傷被覆材を使い、処置に痛みを伴い、介護人が疲弊するような方法は在宅医療では適さないと考えています。

(投稿者:斉藤 揚三)

在宅での褥瘡治療④ 体圧管理編2019年03月11日 

前回は開放性ウエットドレッシング療法について書いてきましたが、この方法だけでは治りません。

褥瘡の原因を除去しなければならないからです(むしろ、こちらの方が大事だと思っています)。

それが体圧管理です。

昔は褥瘡予防のため「2時間おきに体位変換(いわゆる体交)をする」などということが言われていましたが、現在は違います。文明の利器を使います。

文明の利器とは高機能エアマットレス(以下エアマット)体圧測定器です。

それぞれ解説していきます。

エアマット

mat_01_05

エアマットを使うことで、局所が沈み込み、接触面積を増大させて体圧を分散させることができます。

2度褥瘡くらいであれば、エアマットに変えるだけで治ってしまいます。

エアマットの注意点としては、体重設定を初期設定の50kgのまま使っている方がたまにいいることです。エアマットの効果を高めるためにも適切な体重設定がされているかに注意を払う必要があります。また、電源が切れて入れなおした時に初期設定に変わってしまい、そのままになっていることもあります(下の写真)。

無題8

エアマットを使い適切な除圧がなされていれば、2時間ごとの体位変換は必要ありません。これで、ご家族の介護疲れがなくなります。

また「ハンモック現象」にも注意が必要です。これは、エアマットの上のシーツをしわのないようにピンと敷くと、ハンモックのようになり体圧が上がってしまうことを言います。したがってシーツはだらしない感じでだらだらに敷くというのがポイントです。同様の考えから、横シーツやベッドパッド、バスタオルなどをエアマットの上に敷くことはエアマットの沈み込む効果を減じてしまうので推奨されません。

さらに、おむつを重ねたり、ガーゼを厚くあてるたりする(そもそもガーゼは必要ないのですが)と体圧が上がってしまうので、おむつはできるだけ少なく、薄くするのがポイントです。体圧の面から考えれば、創傷被覆材もできるだけ薄いものが理想です。

体圧測定器

 securedownload9

体圧測定器は3万円くらいしますが、体圧を測定しないと、何が正しくて何が間違っているのか分かりません。

例えば、仙骨部に褥瘡ができていた場合、ベッドに寝ているのが悪いのか、イスに座っているのが悪いのかは、体圧を測定しない限り分かりません。イスに座っているのが悪い場合、いくらベッドにエアマットを入れても褥瘡は治りません。

また、除圧目的にクッションなどを入れているのをよくみますが、それが正しいのかどうかも体圧を測ってみないと分かりません。(クッションなどを入れる場合には、圧が一点に集中しないように、圧が全体にかかるように入れます。ちなみに円座は当たっている部位の体圧が上がってしまうため推奨されません。)

実際に体圧を測定してみると、エアマットの上にクッションを置いて除圧を図るよりも、エアマットに直接乗せたほうが体圧が低いことが往々にしてあります。

ぜひ体圧計を購入して、いろいろな場面で測定してみると良いです。

体圧を測定して50mmHg以下なら大丈夫です。

体圧管理に関してもっと詳しいことが知りたい方は以下の本を読んでみてください。とても勉強になります。

51YPjvOyJ8L._SX350_BO1,204,203,200_

『体圧管理─体位変換に頼らない褥瘡対策 恩田啓二 医学と看護社 』

在宅での褥瘡治療③ 処置編2019年03月08日 

褥瘡をラップで治すというラップ療法を提唱したのが鳥谷部俊一先生ですが、ラップ療法は浸出液でムレることが欠点でした。鳥谷部先生はその問題を解決すべく、進化したラップ療法=開放性ウエットドレッシング療法を提唱しました。

これは、褥瘡を適度に湿潤環境に保ちつつ、浸出液は適度に吸収するという、とても優れた療法です。

当院では、鳥谷部先生のやり方を忠実に守るようにしています。

実際のやり方は鳥谷部先生が、書籍やDVDで詳しく解説していますので、そちらを見てもらうのが一番なのですが、簡単にその方法を紹介します。

201903070855495-1

使うのは褥瘡パッド(穴あきポリ袋入りオムツ)という、台所用の水切り袋と平おむつを組み合わせたものです。

処置方法は、水道水で洗ってパッドを貼るという単純なものなのですが、さまざまなポイントがあるので解説します。仙骨部2度褥瘡の症例です。

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

①ベッドが濡れないように、あらかじめ下におむつを敷きます(その際おむつではなくペットシーツにすると安価になります)。

P30520561

②褥瘡を含め臀部全体をぬるま湯で軽く洗います。使うのは水道水です。この際、霧吹きを使うとそれほど水を使うことなく、ピンポイントで狙った場所を洗うことができるので便利です。褥瘡には水圧はかけません。創面で細胞培養しているようなイメージをもってもらえば、創内は愛護的に扱わないといけないことが分かります。褥創を強くこするなどは厳禁です!

③褥瘡周囲の皮膚についた水をティッシュペーパーなどで拭きとります。褥瘡内部の水分は拭きとりません。

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

④褥瘡パッドを当てて終わりです。この際、褥瘡パッドは褥瘡よりはるかに大きいパッドを使うのがポイントです(これは、創傷被覆材をできるだけ小さく貼るという従来の考え方とは異なります。この理由は、少しずれてもパッドが褥瘡に当たってくれるのと、大きいことで褥瘡にかかる圧を分散させることができるため)。また、パッドはテープで固定せず、おむつでくるんで固定するのがポイントです(これは、パッドが動くことで褥瘡にかかるずり応力を分散させることができるから)。おむつで固定できない部位はテープで固定します。

処置は基本的に1日1回で良いです。お風呂も許可します(お風呂の日の処置はお風呂上りにパッドを貼るだけで良い)。

デブリドマンは壊死組織をとるためというよりも内部を開放して浸出液や膿の出口を作るため、つまりドレナージ目的で行うことが多いです。壊死組織は完全にとれなくてもその後自己融解するので、残していても大丈夫です。

下肢の褥瘡にはナイロンストッキングを使うと便利です。ストッキングを履くことでパッドを固定することができ、またストッキングが滑ることで皮膚にかかるずり応力を分散させ褥瘡予防になり一石二鳥です。

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

褥瘡予防にはワセリンを塗布するかフィルムを貼ります。これも、皮膚にかかるずり応力を分散させることができます。

次回は体圧管理について書いていきます。

(投稿者:斉藤 揚三)

在宅での褥瘡治療② 理論編2019年03月06日 

褥瘡治療とは、軟膏の種類を変えてみたり、創傷被覆材を変えてみたりすることではありません。

褥瘡を治すには、「なぜ褥瘡ができるのか」、「傷(キズ)が治るということはどういうことなのか」といった、理論的な背景を知っておく必要があります。

まず、褥瘡に限らず、傷を治すのには湿潤療法が適しています。

湿潤療法とは傷を乾燥させずに、湿潤環境(湿った環境)に置くことで治す治療法です。

傷を治すのには消毒やガーゼは必要なく、約20年前に夏井睦先生が提唱して、ようやく一般的になってきた治療法です。

もちろん褥瘡も傷なので、湿潤治療が適するのですが、褥瘡が外傷の傷と違うのは、

「治療経過中も受傷機転が持続する」というところなのです。

これはどういうことなのかと言うと、外傷の傷であれば、一回の外力を受けて傷ができ、その後外力を受けることはないのですが、褥瘡にはつねに外力(圧迫やずり応力など)がかかり続けるのです。

さらに分かりやすく説明すると、傷ができて、常に傷が開くように力をかけていたとしたら傷が治らないのと同じ理屈です。

つまり、湿潤環境に置いておきさえすれば、全ての褥瘡が治るわけではないのです。

また、もう一つの問題として、褥瘡はつねに浸出液がでることが挙げられます。この浸出液には傷を治す成分が含まれていると言われており、褥瘡が治る過程では重要な役割を果たします。しかし、褥瘡をただ密閉してしまうと、浸出液が停滞して感染の原因になったり、浸出液で褥瘡周囲の健常な皮膚がただれてしまったり、臭いがひどくなったりという問題が生じます。

この2つの問題を解決する方法が、体圧管理開放性ウエットドレッシング療法です。

次回から体圧管理と開放性ウエットドレッシング療法に分けて説明していきます。

(投稿者:斉藤 揚三)

在宅での褥瘡治療① 症例編2019年03月05日 

当院で診ている患者さんあっても、訪問介護やデイサービス、ショートステイ、入所先の施設などで、ガーゼが当てられたり、消毒されたりと当院で行っていない方法で褥瘡が処置されていることがあります。

そこで、これから数回にわたって、当院の処置と違った方法で処置が行われることがないように、褥瘡治療の考え方や処置の方法などについて書いていきます。

まずは、当院の症例を供覧します。

症例:87歳 女性
T市在住。東日本大震災の際に母屋が倒壊し、その後倉庫のようなところで暮らしていた。寝たきり状態になったため褥瘡ができ、ケアマネージャーより当院の訪問診療の依頼があった。

初診時、全身のいたることに褥瘡がありました。最もひどかったのが、左腸骨稜と左大転子部の褥瘡でした。黒色壊死組織を伴うステージ4の褥瘡でした。黒色壊死組織はすぐにデブリードマンしました。

図1 初診時

エアマットレスを導入し、1日1回当院の指導する処置を行ってもらいました(すぐに施設に入所したため施設職員が処置をしました)。

図2 9日後

図3 23日後

図5 65日後

図7 100日後

図8 128日後

ひどい褥瘡でも3~4ヶ月でここまで改善しました。

次に、理論的背景を書いていきます。

(投稿者:斉藤 揚三)

褥創に「とりあえずガーゼ」の問題を考える2018年06月01日 

当院の患者さんに新たに褥創ができた場合、デイサービスや訪問介護などで、とりあえずの処置として、褥創をガーゼで覆っていることがよくあります。

居酒屋での注文なら「とりあえずビール」でもいいでしょうが、褥創治療に関して「とりあえずガーゼ」が横行しているのは大問題と言えるでしょう。

というのも、その処置は褥創をさらに悪化させることになるからです!

それでは、なぜ褥創をガーゼで覆ってはいけないのかについて解説します。

①褥創に限らず、キズは湿潤環境(しめった環境)で最も治りやすいと言われています。キズを乾かして治すというのは、前時代的な治療になります。ガーゼで覆うことで、褥創は乾燥状態におかれ、治癒が遅れてしまいます。

②浸出液で褥創とガーゼがくっついてしまい、処置で剥がす際に出血しますし、痛みを伴います。ガーゼで処置をしていると、出血しては治りを繰り返し、いつまでたっても治りません。

③褥創というものは、長い時間、同じところに圧力がかかることによってできます。ガーゼを厚く覆い、その部分に体重がかかると、覆った部分の圧力が上がり、ますます褥創を悪化させてしまいます。

それでは、褥創ができていた場合、とりあえずの処置として何が勧められるのかというと…台所用品を使っての処置です。

食品用のラップを貼る(これをラップ療法と言います)か、浸出液がありどうしてもガーゼを当てたければ、三角コーナーに使う穴あきポリ袋(ポリ袋に穴を開けてもよい)の中にガーゼを入れて当てるのが良い方法です。

(投稿者:斉藤 揚三)

褥創(インプラント露出例)2018年04月16日 

長期寝たきり状態の患者さんで、右大転子部に褥創ができた方がいました。

右人工股関節術後(再置換術後)の方でした。

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

インプラントが露出していますが、夏井先生の症例をみていたので、全く驚くことなく、ドレナージさえできていれば大丈夫だと確信していました。

入所先の施設の看護師に、1日1回の洗浄と穴あきポリ袋入りオムツを当ててもらうことにしました。

以下が約1か月後の写真です。

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

 感染徴候もなく、徐々に肉芽が増生してきていました。

その後、結果的に肺炎を合併しお亡くなりになってしまいましたが、このようにインプラントが露出した状態であっても、在宅医療を続けることができました。

(投稿者:斉藤 揚三)

このページの先頭へ

お気軽にお問い合わせください 在宅医療専門 くりはら訪問クリニック