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くりはら訪問クリニック

スタッフブログ

薬剤

在宅医療におけるゾフルーザの使用について2019年01月21日 

当地域でも、インフルエンザが流行し始めてきています。

2018年3月に新規インフルエンザ治療薬の「ゾフルーザ」が発売され、実質的には今シーズンから使われています。

今までのインフルエンザ治療薬としては、ノイラミニダーゼ阻害薬が主流で、内服薬のタミフル、吸入薬のイナビル、リレンザ、点滴薬のラピアクタがあります。

ノイラミニダーゼ阻害薬は、細胞内で増殖したウイルスが細胞外に出るのを妨げる作用があります。一方、ゾフルーザは、細胞内でウイルスが増量しないようにする作用(抗ウイルス作用)があり、より根本的な治療ができることになります。また、ゾフルーザは1回の内服で良いというのも特徴です。

ということで、インフルエンザ治療薬がタミフルからゾフルーザに変わる流れができるのかと思いきや、調べてみるとそうでもなさそうです。

ネットの記事で、亀田総合病院でゾフルーザが不採用になったことが取りあげられていました。その理由をまとめると…

・実臨床での使用実績が不十分。
・論文では、安全性・有効性ともタミフルと比較して非劣性が示された(つまり劣っていないというだけで優位ではない)。
・耐性化の問題。ゾフルーザ投与後にアミノ酸変異のあるウイルスが小児の約2割、成人の約1割で検出された。
・薬価が高い。

とのことです。

在宅医療においては、タミフルの内服管理もできないような方、イナビルの吸入もうまくできないような方に、ゾフルーザを1回だけ目の前で内服してもらうという使い方はできると思います。

しかし新薬なので、今後思わぬ副作用が報告される可能性もありますし、もう少し様子見をしたいところです。

というわけで、当院では今シーズン、主にタミフルを処方していく方針にしました。

(投稿者:斉藤 揚三)

在宅医療における糖尿病治療2019年01月07日 

2016年5月に日本糖尿病学会と日本老年医学会で示された「高齢糖尿病患者の血糖コントロール目標」で画期的だったのは、HbA1cの下限が設定されたことです。

合併症予防のためのコントロール目標はHbA1c 7.0%未満ですが、合併症予防の効果が表れるのは10~15年後なので、余命が15年以内なら意味がなく、逆に厳密な血糖コントロールは低血糖を起こし死亡リスクを上げてしまいます。

患者さんの背景にもよりますが、訪問診療を受けているような患者さんはHbA1c 7~9%くらいのコントロールでちょうどよいのではないかと考えています。7%以下にはしないのがポイントです。

そして薬剤は低血糖のリスクの少ない薬が選択されます。

①ビグアナイド薬
まず、第一選択となるのはメトホルミンです。メトホルミンは、血糖降下作用が高く、心血管イベントを減らし、体重を減らし、低血糖リスクが少なく、食欲抑制効果があり、安価で、癌発生抑制効果も期待されています。副作用としては乳酸アシドーシスが有名ですが、禁忌例(腎機能低下者、高齢者など)にさえ使わなければ、安全と言われています。eGFR30未満では禁忌、eGFR30~45では注意深く使う必要があります。高齢者は腎機能、肝機能の予備能が低下している方が多いので、75歳(あるいは80歳)以上では新規で処方しない方が良いと言われています。下痢の副作用もあります(15.3%)。

②SGLT2阻害薬、DPP-4阻害薬
第二選択となるのは、SGLT2阻害薬、DPP-4阻害薬と考えています。SGLT2阻害薬は、尿に糖を捨てる薬です。腎機能が低下している(eGFR45以下)と効果が発揮できません。尿量が増えるため、脱水→脳梗塞に注意が必要です。処方の場合は、もともとの利尿薬を減らすなども必要です。また、尿路感染症の増加にも注意が必要です。利尿効果によるものか心血管イベント予防効果や、さらに腎保護効果も報告されてきているので、エビデンスの集積が待たれます。
DPP-4阻害薬は胆汁排泄型(トラゼンタ、テネリア)の薬剤もあるので、腎機能が悪くても使えます。1日1回の内服薬もあり、副作用が少なく使いやすいですが、血糖を下げる以外の効果が期待できないことが欠点です。

③α-GI
炭水化物の摂取が多い方には、α-GIの追加が考えられます。この薬は糖の吸収を穏やかにし、食後高血糖を改善させる薬です。そのため、食「直前」投与なのが注意点です。服薬アドヒアランスが不良になるのが欠点ですが、これは全ての薬を食直前にまとめてしまえば解決します。

④GLP-1受容体作動薬 
皮下注射製剤です。トルリシティという週1回の製剤があるので、自己注射ができない患者さんに、週1回在宅医療で注射するという方法で使えると思います(当院ではまだ使用経験はありません)。DPP-4阻害薬と併用できないのが注意点です。

⑤BOT(Basal supported Oral Therapy)
経口血糖降下薬でコントロールが不良な場合、経口血糖降下薬の内服を続けながら、持効型インスリン製剤(トレシーバ、ランタスXRなど)を1日1回自己注射してもらう方法です。低血糖のリスクが少なく、安全にインスリンを導入できます。

⑥使うべきでない薬
SU薬は低血糖を起こすリスクが高く使うべきではないと考えます。チアゾリジン薬(アクトス)は、インスリン抵抗性を改善させる薬剤ですが、副作用が多く(心不全、浮腫、骨粗鬆症)使うべきではないと考えます。

(投稿者:斉藤 揚三)

在宅医療における不適切な処方2018年10月09日 

Onda M,et al.Identification and prevalence of adverse drug events caused by potentially inappropriate medication in homebound elderly patients: a retrospective study using a nationwide survey in Japan.BMJ Open. 2015 Aug 10;5(8):e007581.

この論文によると、日本で在宅医療を受けている高齢者4815人(平均82.7歳)を調査したところ、不適切な処方(PIM;Potentially Inappropriate medication)がされていたのが48.4%にものぼり、実際に薬剤有害事象(ADEs;adverse drug events)が起きていたのは8%だったそうです。

すなわち、2人に1人は不適切な処方がされ、そのうちの約1割に実害が生じていたのです。

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論文の表をみると、不適切な処方数と薬剤有害事象の数が圧倒的に多いのはベンゾジアゼピン系で、薬剤有害事象の比率が高いのは抗ヒスタミン薬(抗コリン薬)だと分かります。

特に日本では、ベンゾジアゼピン系の処方数が諸外国に比べて多く、それだけ有害事象も多く起きており、社会問題にもなっています。

他には、ジゴキシンスルピリド(ドグマチール®)、刺激性下剤の慢性使用H2ブロッカーにも注意が必要です。

このブログでもたびたび、これらの薬の問題を取り上げてきましたが、再度まとめてみます。

ベンゾジアゼピン系は、認知機能低下、せん妄誘発、筋弛緩作用により転倒→骨折のリスクがあがります。

抗コリン薬には、認知機能低下、せん妄、口腔乾燥、便秘などの副作用があります。

ジゴキシンは、ジギタリス中毒(嘔吐、食欲不振など)の原因となります。高齢者に使う場合は0.125mg/日以下にし、血中濃度は0.5~0.8ng/mLの低めで維持します。

スルピリド(ドグマチール®)は薬剤性パーキンソニズムの原因となります。高齢者に使う場合は50mg/日以下にします。

H2ブロッカーはせん妄を誘発します。

(投稿者:斉藤 揚三)

薬剤性パーキンソン2018年09月24日 

パーキンソン病は、中脳黒質のドパミン神経細胞の変性を主体とする進行性の疾患です。

パーキンソン病の4大症状としては、振戦、筋固縮、無動、姿勢反射障害があります。

具体的な症状を上げると、「動作が遅くなった」、「声が小さくなった」、「表情が少なくなった」、「歩き方がふらふらする」、「転倒しやすくなった」、「歩幅が狭くなった(小刻み歩行)」、「歩行開始時に足が出にくい」、「手が震える」、「止まれず走り出すことがある」、「手足が固い」などです。

このようなパーキンソン病でみられる症状が、薬の副作用でも起こってしまう(薬剤性パーキンソニズムと呼ばれます)というのが今回の話です。薬剤性パーキンソニズムは特に高齢の女性に起こりやすいと言われています。

パーキンソニズムを起こす薬は様々ありますが、ドパミン拮抗作用を持つ薬がほとんどで、なかでも抗精神病薬が有名です。

気をつけなければならないのは、思わぬ薬にパーキンソニズムを起こす薬があることです。これを知らないと、漫然と処方され続けたり、薬剤性パーキンソニズムに対して抗パーキンソン病薬が処方されれば、薬の副作用を薬で抑えることになり、さらに別の副作用がでるということにもなりかねません(これは処方カスケードと呼ばれます)。

一般医がよく処方し、薬剤性パーキンソニズムの原因となりうる薬剤は、

制吐薬のプリンペランナウゼリンカルシウム拮抗薬のワソランヘルベッサー、抗ヒスタミン薬のアタラックスP、コリンエステラーゼ阻害薬のアリセプトなどです。

抗精神病薬の中では、せん妄時によく処方されるセレネースリスパダール、食欲がないときに処方されるドグマチール、悪心嘔吐時に処方されるノバミンが薬剤性パーキンソニズムを起こしやすいので注意が必要です。

上記の薬を処方している場合は、診察の度に、肘に筋固縮がでていないかをみることが重要です。

薬剤性パーキンソニズムの症状の特徴としては、以下があります。

進行が速い

突進現象は少ない

症状は左右差が少なく、対称性のことが多い(薬は全身に回るため)

姿勢時、動作時振戦が生じやすい(パーキンソン病は安静時振戦)

アカシジア(じっとしていられない)やジスキネジア(体が勝手に動いてしまう)を伴うことが多い

抗パーキンソン病薬は効きづらい

薬剤性パーキンソニズムが疑われる場合は、当然のことながら、原因と思われる薬剤の中止が必要です。

参考資料:重度副作用疾患別対応マニュアル(薬剤性パーキンソニズム) 厚生労働省 

(投稿者:斉藤 揚三)

ノベルジン錠について2018年08月29日 

最近、低亜鉛血症に対して、亜鉛製剤であるノベルジンという薬が処方できるようになっています。

当院では潜在的な亜鉛不足を積極的に疑い、問診をした上で、疑わしい場合には血中亜鉛濃度も測定しています。そうすると、亜鉛欠乏の方が少なからずいます。慢性肝疾患、糖尿病、腎不全、慢性炎症性腸疾患があると、亜鉛欠乏に陥りやすいと言われています。慢性炎症性腸疾患以外は、高齢者によくみられる疾患のため、当院でもよくみるのだと思います。単純に亜鉛の摂取不足という方もいるかと思います。

血清亜鉛値の正常値は80~130μg/dLで、60μg/dL未満であれば、亜鉛欠乏症と診断できます。また、ALP(アルカリフォスファターゼ)は活性中心に亜鉛を持つことから、ALPが低値であることも亜鉛欠乏症と診断する根拠となります。

亜鉛欠乏でよく目にする症状は、食欲不振、味覚障害、皮膚炎、口内炎などです。

低亜鉛血症があり、このような症状がある方に、亜鉛を補充すると、たちまち良くなる方もいます。

今までは、亜鉛を補充したい場合は、亜鉛含有胃潰瘍治療剤のプロマックDを処方するしかありませんでしたが(保険適応外ですが)、現在はノベルジンを処方できます。

しかし、ノベルジンの欠点として薬価が非常に高い(25mg錠で269.5円、50mg錠で422.3円)ことがあげられます。25mg錠を1日2錠処方するとしたら、1か月の薬価は16170円です。この点を気にするのであれば、今までどおりプロマックDを処方するしかないでしょう。

ちなみに、プロマックD錠75mg 1日2錠処方すると、亜鉛含有量は約34mg/日、薬価は58円/日です。

また、亜鉛が過剰になると、銅が欠乏するので、漫然と投与するのは勧められません。

(投稿者:斉藤 揚三)

施設への「訪問薬剤管理指導」について2018年06月19日 

「訪問薬剤管理指導」は、薬を届けてもらえるサービスと誤解されがちですが、それは業務の一つにすぎません。実際は、薬剤師が自宅に行って、飲み残しの薬ははないか、副作用はでていないかなどを確認し、問題があった場合には処方医に報告し、指導するのが主な仕事になります。また、夜間や休日などに急な調剤が必要になった場合の対応も含まれています。

ですから、認知症のある独居の方、あるいは老々介護で介護者もしっかりしていないなどで、服薬がしっかりできていないと思われる方、あるいは時間外の調剤が必要になりそうなくらい病状が安定していない方に「訪問薬剤管理指導」の指示をだすのはとても良いと思われます。

ちなみに、「訪問薬剤管理指導」というのは正確には「薬剤師による居宅療養管理指導」のことで、患者さんが介護認定されていれば、介護保険を使ってのサービスとなります。

さて、施設における「訪問薬剤管理指導」ですが、施設ではスタッフが服薬管理しているところがほとんです。そのため、薬を間違って内服したり、内服しなかったりすることはまず起こりません。さらに、当院ではこれまでに様々な薬局に「訪問薬剤管理指導」を依頼しましたが、ほとんどが薬を施設に届けるのが主のサービスになっています。患者さんに会わずに施設のスタッフに、患者さんの状態や残薬などを聞き、医師に報告しているケースもありました。

そういうわけで、施設においては「訪問薬剤管理指導」を入れる優先度は低いと言わざるを得ないのが現状です。

「施設のスタッフが薬をとりに行くのが大変なので訪問薬剤管理指導を入れる」というのは誤った考えなので取り上げてみました。

(投稿者:斉藤 揚三)

モーラステープによる光接触皮膚炎2018年05月10日 

夏井先生のホームページに、モーラステープ(ケトプロフェンを含有する湿布)によって光接触皮膚炎の副作用がでてしまった方のブログが紹介されていました。

光接触皮膚炎に関しては知っていましたが、湿布一枚でこんなにもなってしまうのかと驚きました。副作用出現後の初期対応も失敗だったと思います。

モーラステープは湿布の中でも有名で、患者さんから指定されることも多いです。

医師は気軽に湿布を処方していますが、光接触皮膚炎はいざ起きてしまうと悲惨な結果になってしまうことを認識しておかなければならないと思いました。

湿布を剥がしたとしても、薬剤が皮膚に残っていれば起きてしまうというのが光接触皮膚炎の怖いところです。実際、薬剤は1か月間くらいは残るようです。

対策としては、外に出ることが多いような活動性の高い人にはケトプロフェンを含有する湿布は処方しない、露出性の高い部分への使用を控える、などでしょうか。

ちなみに、同様の注意が必要な薬剤は他にもあります(外用薬に限らず内服薬にも!)。

(投稿者:斉藤 揚三)

緩和医療における嘔気時の対応2018年03月28日 

がん患者さんは様々な理由(化学療法、放射線治療、麻薬の副作用、腸閉塞など)で嘔気嘔吐が生じやすくなっています。

制吐剤として、一般的には、プリンペランやノバミンが使われることが多いです。

プリンペランやノバミンの注意点は、どちらもドパミン受容体拮抗薬なので、アカシジアを生じる恐れがあることです。

アカシジアとは、薬剤性パーキンソニズムの一症状で、落ち着かない、じっとしていられない、イライラする、不安感などの症状を言います。

当院でも、初診時にすでにノバミンが処方されていて、1日中家の中を歩き回っている症例を経験したことがあります。

その患者さんにノバミンを止めるなどの薬剤調節を行ったところ、すっかり落ち着いて生活ができるようになりました。

さて、当院では緩和医療における制吐剤に、ジプレキサを使うことが多いです。

ジプレキサは、セロトニン受容体、ドパミン受容体、ヒスタミン受容体、コリン受容体などを遮断する多次元受容体拮抗薬です。もちろんドパミン受容体も遮断するため、前述したアカシジアを生じる恐れもあります。

1日1回の投与で良い(半減期が33時間で作用時間が長い)ことと、OD錠(ジプレキサザイディス)が存在することが緩和医療で使う上での利点になります。また、食欲増進や体重増加の副作用がありますが、その点もがん患者さんには利点になります。

しかし、糖尿病の方には使えないことと、抗コリン作用もあるので、せん妄を生じる恐れがあることには注意が必要です。

処方例:ジプレキサザイディス2.5mg or 5mg 1錠 分1 就寝前

 (投稿者:斉藤 揚三)

フェントステープ×アブストラル舌下錠2018年03月13日 

オピオイド(麻薬)投与時には、痛みの増強や突出痛に備えて、追加(頓用)で使える鎮痛薬(速放製剤)を処方しておきます。

その薬のことを「レスキュー」と呼びます。

レスキューは定時で使用しているオピオイドど同じ種類のオピオイドとすることが一般的です。

当院では、定時でオキシコンチンを使っている場合は、レスキューはオキノームとし、フェントステープを使っている場合は、レスキューはアブストラル舌下錠としています。

レスキューの1回量は、1日量の1/6を目安とします。

例えば、オキシコンチン10mg/日を内服している場合、その1/6量の1.7mgがレスキューの目安になります(実際にはその量のオキノームはないため2.5mgを処方)。

しかし、この関係をフェントステープとアブストラル舌下錠に当てはめてはいけません(貼付薬は血中濃度の個人差が大きいことによります)。

そのため、フェントステープを何mg使用していても、レスキューのアブストラル舌下錠は100μgから開始します。

効果がない場合に100→200μgと増やしていき、至適用量を決定します。

前のブログでも書いたように、当院ではフェントステープをよく使っているので、アブストラル舌下錠もよく使います。

フェントステープとアブストラル舌下錠の組み合わせは、在宅緩和医療における最強の組み合わせではないかと考えています。

アブストラル舌下錠の最も良い点は、舌下錠の名のとおり、舌の裏で溶かして使用するので内服できない方でも使用できる点です。

逆に内服してしまうと効果は落ちてしまうので、その点は注意が必要です。

アブストラル舌下錠
効果発現時間:10分
最高血中濃度到達時間:30~60分
効果持続時間:1時間

(投稿者:斉藤 揚三)

フェントステープについて2018年03月07日 

フェントステープはフェンタニル(麻薬)の貼付薬であり、在宅医療の現場では非常に重宝します。

無題

癌患者さんで、内服できなくなったが痛みが出ている方、そろそろ内服できなくなりそうな方に導入することが多いです。

もちろん、モルヒネの持続皮下注射でもいいのですが、より気軽に導入することができます。

しかし、麻薬は麻薬ですので、注意が必要です。

貼付薬なので、湿布薬のように捉えられてしまい、他の人に渡してしまう、一度に何枚も貼ってしまう(実際に当院で経験しました)などが起こることもあります。また、実際にフェントステープ1mgを開封して貼ってもらうと分かるのですが、かなり小さく、高齢者が開封してしっかり貼ることは難しいと思われます。

そのため導入直後は連日の訪問診療や訪問看護で正しく貼られているかを確認するとより安全です。

日付と時間をテープに記載してもらう。使用済みのテープは粘着面を張り合わせてとっておいてもらうことも必要です。また、お風呂や電気毛布などで貼付部を温めるとより強く効果がでてしまうなどの注意点もあります。

フェントステープ1mgは経口モルヒネの30mgに相当しますので、初回投与量としては多すぎることがあります。フェントステープの欠点としては、一度貼ってしまったら、減量の調整ができないことです。さらに切ることも禁止されています。そのためより慎重に投与するために半面貼付という方法があります。これは先にフィルムを貼っておいて、その上に半分だけかかるように貼る方法ですが、この際、正確に半分にするために以下のように貼ります。

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このように、様々な注意点があるのですが、うまく使えればとてもいい薬ですので、当院ではよく処方しています。

(投稿者:斉藤 揚三)

 

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