月別アーカイブ

在宅医療専門
くりはら訪問クリニック

スタッフブログ

死亡確認

死亡確認のまとめ2017年06月20日 

これまで、6回にわたって死亡確認に関係する話を書いてきましたが、一度簡潔にまとめておきたいと思います。

 

①診療継続中の患者は「死亡診断書」、診療継続中ではない患者または診療継続中の病気以外で死んだ患者の場合は「死体検案書」

②診療継続中とは「死因の病態を医師が十分に把握できている状態」を意味する。

③死因の病態がよくわからなければ「検死」が必要で、「死体検案書」を発行する。

④死亡したときは「○時 分(頃推定)」「○時○分(死亡確認)」と書くのが無難。

⑤「直接死因」と「その原因」の書き方は医師の裁量に任されているが、少なくともそう書いた根拠について説明可能でなければならない。

⑥わからないものはわからない(「不明」「不詳」など)と書くしかない。

⑦死亡診断書(死体検案書)は、「役所に提出する書類」であり、「家族の目に触れる書類」であり、「保険請求の根拠となる書類」であることを肝に銘じ、決していい加減な気持ちで書いてはならない!

 

最後に・・・最近「死亡確認は医師でなくても(看護師などでも)行えるようにする」というような議論があるようですが、これまで述べてきたように、死亡確認とは単に生きているか死んでいるかを判断するだけのものではありません。その死亡に至る病態についての十分な考察と、それに基づく的確な判断が求められます。したがって、医師ですらまともにできていないのが現状なのに、看護師など医師以外の者が行えるものだとは到底思えません。

(投稿者:斉藤 群大)

死亡確認にまつわる様々な疑問⑤2017年06月19日 

実際の臨床現場でありそうな例をあげて、私と「法医学者(医師)F先生」とで行ったやり取りを引き続き公開いたします。

 

例5.他院で「てんかん」と診断され、抗けいれん薬を内服している患者。

   階段で明らかなてんかん発作を起こし転落し、目撃していた家族が救急要請。

   搬送された救命救急センターは初診。

   頭蓋骨骨折と急性硬膜下血腫などのため手術を受けた。

   術後、細菌性髄膜炎を発症し、治療に反して病状は悪化。

   受傷より1週間後に永眠。

 

私:(ア)直接死因は「細菌性髄膜炎」、(イ)は「頭部外傷(又は「頭蓋骨骨折及び急性硬膜下血腫」)」、(ウ)は「てんかん」でよいのでしょうか?

F先生:正しいです。

私:死因の種類は「外因死」?原死因が「てんかん」なので「病死」なのでしょうか?

F先生:明確な根拠(目撃等)があり「病死」として大丈夫です。「てんかん(推定)」「1.病死及び自然死(推定)」が無難です。

私:てんかんや脳卒中などで交通事故を起こした場合は「病死」か?「外因死(交通事故)」か?どちらでしょうか?

F先生:てんかん(同乗者の証言がなければ難しいですが)や脳卒中などが原因で交通事故を起こした場合は「病死」となります。交通外傷が致死的でない場合は「病死」としやすいですが、交通外傷が致死的であった場合、どちらが先行したかが問題になります(だいたいは病気先行でしょうけれども)。結局解剖してもわからないことが多いです。保険金がかなり違う場合が多いですので「脳卒中又は多発外傷」「12.不詳の死」とするのが無難です。

私:この書き方も使わせてもらおうかと思います。でもここまで微妙なケースは警察が解剖に回すでしょうし、今後自分が書くことはないかもしれませんが。

 F先生:死亡診断書・死体検案書のどちらを発行するかで迷う様なケースは極論を言えばどちらでもまちがいではありません。医師がしっかり判断するのは、明らかな病死か否かです。わからないものはわからないとするしかありません。

私:わからないのに無理に書こうとすると「何でそう書いた?」って追求されるかもしれませんし、金がからむと恐ろしいですからね。まわりの医者を見るとかなり適当に書いていて、「大丈夫かよ!」って思うことが多々あります。

(投稿者:斉藤 群大)

死亡確認にまつわる様々な疑問④2017年06月16日 

実際の臨床現場でありそうな例をあげて、私と「法医学者(医師)F先生」とで行ったやり取りを引き続き公開いたします。

 

例4.うつ病でかかりつけの患者。

   最後の診察は1週間前で、うつ病の症状はかなり軽く落ち着いていると判断された。

   首を吊っているところを家族に発見され救急要請。

   救急隊現着時に死後硬直などなく、救急搬送された。

   来院時心肺停止状態(モニター上は無脈性電気活動)で、蘇生により心拍再開。

   集中治療室で経過をみたが、意識回復なく家族も積極的な加療を希望せず。

   1か月後、呼吸停止し、蘇生は行わず永眠。

 

私: 直接死因は「縊頸」で、死因の種類は「自殺」とすればよいのでしょうか?それとも直接死因は「縊頸」その原因「うつ病」、死因の種類は「病死」なのでしょうか?

F先生:直接死因「縊頸」はその通りです。外因死ですので異状死体の届出をします。警察が来ますので死因の種類に関しては警察と相談の上、警察の決定に従って下さい(判断の責任も警察)。縊頸は自殺で殆ど問題になることはありませんが(縊頸でも例えば自慰行為の手段でまちがって死んだ場合は事故死です。ごくまれですが)、飛び降りや入水では事故死のこともありえます。生命保険の請求でもめることがありますので、検視に来た警察官が「自殺で大丈夫」と言った場合、「生命保険会社から警察に照会が来たら自殺と断定して回答するか」と聞いて下さい。飛び降りや入水で遺書がない場合等は「断定しない」ということが多いので、その場合死因の種類は「11.その他及び不詳の外因(捜査中)」で発行するのが無難です。

 直接死因を「縊頸」その原因「うつ病」、死因の種類は「病死」とする案についてですが、このような場合は通常「Ⅱ直接には死因には関係しないが…」に「うつ病」(他院であれば「うつ病(伝聞)」)と記載するのが習わしになっています。

私:こういうところは警察に一任して判断してもらっていますが、「断定かどうか」を聞いておくってのは「なるほど!」って感じです。「11.その他及び不詳の外因(捜査中)」ってのはプロっぽい書き方ですね。その辺の臨床医でこれを書ける人はいないでしょう。

 

私:うつ病が重度で入院治療中の場合でも同じなのでしょうか?

F先生:同じです。

 

私: 死亡の原因(イ~エ)はその前の原因(ア~ウ)に対してどの程度の因果関係がある場合に記載するのでしょうか?1%でも可能性があれば記載するのか?80%以上くらいなのか?よくわかりません。

F先生:医学的因果関係がある場合とあり明確な基準はありません。医師の裁量に委ねられているというのが現実です。現実的に問題となるのは生命保険関連なので、後日照会が来た場合、関連あるなしを根拠をもって答えられるように記載する以外にないと思います。死因を確定できない場合には「その他特に付言すべきことがら」に「○○病にて通院中であったが死因との関連は不明」と書いてもよいと思います。

私:本当に金がからむと怖いので、「関連あるなしを根拠をもって答えられるように記載する」ってことは心がけているつもりですが、「○○病にて通院中であったが死因との関連は不明」っていうのはナイスな書き方ですね。今後使わせていただきます。

 (投稿者:斉藤 群大)

死亡確認にまつわる様々な疑問③2017年06月15日 

実際の臨床現場でありそうな例をあげて、私と「法医学者(医師)F先生」とで行ったやり取りを引き続き公開いたします。

例3.在宅医療で定期訪問中の患者。

   3日前に定期訪問した際に衰弱が著しく、老衰の末期状態と判断されている。

   深夜に家族が呼吸停止していることに気づき主治医に連絡。

   主治医は深夜のためすぐに訪問せず翌朝(数時間後)に到着。

   (当院では夜中でもすぐに対応しますが、世間一般ではよくある話です)

   到着後すぐに死亡を確認し、死体に異常がないことから老衰死と診断。

 

私: いつから呼吸が止まったのかわかりませんが「死亡したとき」はいつなのでしょうか?家族が気づいた時間?それとも死亡確認時間でしょうか?

F先生:推定で書いて構いません(最終生存の時間から発見までの間)。呼吸がとまったと思われる時間を推定時刻として記載するのが正しいです

私:いちいち直腸温とか調べなくても「まだ固くもなっていないし、あたたかいので、家族が発見する1時間前(推定)として記載します」って感じでいいんですね?

 

私:深夜の場合、翌朝まで待って死亡確認をすることも多いと思われますが、許されるのでしょうか? 

F先生:法的には問題ないと思われます。死体検案をすぐに行わなければならないとする法律はないはずです。法的に関与する可能性のあるのは診療応酬義務(死体に適応されるか疑問ですが)くらいと思いますが、家族が翌日で了解していればこれも問題ないと思います。ちなみに医師法第20条では「診療中の患者が受診後二十四時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない(無診察で交付してよい)。」とありますので、定期訪問した日の深夜(暦上はは翌日も含みますが)に亡くなった場合では、「受診後二十四時間以内に死亡」かつ「診療中の疾患で亡くなる=死亡診断書交付」ですので、「無診察の交付可能=死亡確認いらない」となります。(戦前の法律ですので受診・往診に1日かかるとかのケースを想定しています。現在では社会的に受け入れられないと思いますので現実的には無診察での交付はできないと思いますが。)

私:「24時間以内じゃないと死亡診断書が書けない」っていう誤解は結構有名だと思いますが、いまだに医者も誤解している人が多いですね。逆に「診察後24時間以内なら死亡確認しなくても死亡診断書が書ける」が正しいってのが、すごいと思います。まあ、社会的に受け入れられないでしょうが・・・。

 (投稿者:斉藤 群大)

死亡確認にまつわる様々な疑問②2017年06月13日 

実際の臨床現場でありそうな例をあげて、私と「法医学者(医師)F先生」とで行ったやり取りを引き続き公開いたします。

 

例2.初診の患者。

   心肺停止状態で救急搬送され、来院時は心室細動。

   蘇生に反応せずに心静止となり、その30分後に死亡確認

   血液検査で心筋逸脱酵素の上昇あり、死因として心筋梗塞が疑われる。

 

私: 初診の患者だが来院時より診療を開始しており、死亡時には「診療継続中(つまり死亡診断書を発行)」と考えていいのでしょうか? 診療継続中ではないなら死体検案書を書くのでしょうか?しかし来院時は明らかに「死体」ではないと思いますが。

F先生:一般的に(脳挫滅などは別として)心室細動は適切な治療によって生存する場合もありますので、生存の徴候と見る考え方もあるようです。ただし「死の三徴候(瞳孔反応停止,呼吸停止,心停止)」で考えるならば蘇生されない心室細動からの心静止は心停止が継続したことになり、来院時に対光反射がなければ一応「死の三徴候」はそろうことになります。ということで「心室細動」に対して診療継続中と考えることも考えないことも間違いではないです。またブルガダ症候群の様な心室細動そのものが治療対象であれば傷病として診療経過中と捉えて自然と思いますが、原因があって結果としての心室細動であれば、原因が明らかでない限り「死因の病態を医師が十分に把握できている」とは言えないので死体検案書を発行しても良いと思います。「死体」ではなくとも、原因となった傷病が明らかでなければ診療継続中とは必ずしもならず、死体検案書の発行は可能です。

私:救命センターで働いていたときにセンター長から死亡診断書の書き方についてめちゃくちゃ細かく指導されましたが、そのセンター長が「来院時から一貫して心電図がフラットだったらそれは死体なんだから死体検案書だ」という指導を受けました。法医学的には、違うということですね。つまり、死体かどうかと、死体検案書を書くかどうかは別問題ってことですね。わかりやすいです!

 

私: 「死亡したとき」は心静止となった時刻?それとも死亡確認時刻でしょうか?

F先生:大きく時間が違わないので「死の三徴候」がそろっていればどちらでも間違いではないと思います。

私:どこかの病院で過去に、家族の要望で死亡確認を先延ばしにしていたら、その間に家族が相続の手続きとかやって事件になった、っていう話を聞いたことがありましたが、大きく時間が違わなければどっちでもいいってことですね。

(投稿者:斉藤 群大)

死亡確認にまつわる様々な疑問①2017年06月12日 

法医学的諸問題について、過去に「法医学者(医師)F先生」にいろいろ質問したことがあり、それが非常に参考になると思うので、一部編集して公開いたします。

 

私の質問:

死亡診断書記入マニュアル(厚生労働省医政局)によると、

 ① 診療継続中の患者以外の者が死亡した場合、

 ② 診療継続中の患者が診療に係る傷病と関連しない原因により死亡した場合

①と②の場合は「死体検案書」を作成し、それ以外の場合は「死亡診断書」を作成するらしいのですが、「診療継続中」とは具体的にどのような場合なのかわかりません。そして「心肺停止状態の患者」と「死体」はどう区別するのでしょうか?また「死亡したとき」とはどのようにして決めるのか?など様々な疑問があります。

例えば、次のような事例ではどう考えるべきでしょうか?

例1.高血圧と高脂血症で外来通院中の患者。

   最後の診察が2週間前だった。

   心肺停止状態で救急搬送され(死後硬直や死斑はなし) 、来院時は心静止。

   蘇生を行うも反応せず一貫して心静止。

   血液検査で心筋逸脱酵素の上昇あり、死因として心筋梗塞が疑われた。

① この患者は「診療継続中」の患者なのでしょうか?最後の受診が前日だったら?1時間前だったら?

② 来院時すでに死体?それとも心肺停止状態の患者?どっちでしょうか?

③ 死体だとすれば、診療行為に健康保険は適応されない?それとも全額自己負担?どっちでしょうか?

④「死亡したとき」はいつ?死亡確認時刻でよいのか?心停止となった推定時刻なのでしょうか?

 

法医学者(医師)F先生の回答:

 死亡診断書を書けるのは「診療継続中の患者が診療中の傷病に関連した原因により死亡した場合」となります。診療継続中の意味するところは、死因の病態を医師が十分に把握できているということのようで、そうであれば死亡診断書が書けるということらしいです。

自分自身が診療していなくても病院として誰か他の先生が診療中でありカルテ等で生前の病状が十分把握できれば死亡診断書がかけるということになります(そうでなければ、当直の時の他の先生の患者のお看取りも死体検案書で対応しなければならないことになります)。

多くの場合、臨床的に死亡は瞬間ではなく一連の経過と考えられるので(例外は明らかな即死で高所転落の脳挫滅とか)、実際には厳密な区別できません。死亡診断書(死体検案書)では分まで記入する欄がありますが、必ず記載しなければならないということではありません。

  死戦期が長い場合は心筋梗塞でなくても心筋逸脱酵素は上昇する場合があるってことを断った上で、まず、病死としていいのかどうか(ほとんどが病死でいいと思いますが)。状況から病死の可能性が高いのであれば、私が書くとしたら、その他の心筋梗塞を疑う状況(通院中の狭心痛の訴えや数日前より胸を痛がっていたといった家族の言)があれば頭蓋内の病変を除外した上で「急性心臓死(推定)/短時間(推定)」又は「心臓性突然死(推定)/短時間(推定)」(「心筋梗塞(推定)」でもいいと思います)としています。そうでなければ「詳細不明の内因死(推定)/不詳」又は「内因性の突然死(推定)/ 短時間(推定)」などとしています。

 定期的に通院しているのであれば最終の受診日に関わらず診療継続中になりますが、「診療継続中の傷病に関連した原因により死亡した」かどうかが問題になります。高血圧症と高脂血症を死因と関連する傷病とできるかどうかによると思いますが、死因を確定できない以上は「死因の病態を医師が十分に把握できている」とはいえないので死体検案書にするのが無難と思います。

 「来院時すでに死体?それとも心肺停止状態の患者?」ということについて、とりあえずは心肺停止状態の患者です。蘇生に全く反応がなかった場合で、遡って死亡推定時刻を入れる場合は、「結果として死体だったが、その当時は心肺停止状態の患者として扱っていた」ということになると思います。

 また、蘇生行為中はあくまでも心肺停止状態の患者という認識で治療行為を下ということになるので(労災は別ですが)健康保険で対応可能です。

 死亡診断書記入マニュアルによれば「死亡確認時刻ではなく、死亡時刻を記入(P7 3-(3)-②)」となっていますので、遡った推定時刻「○月○日○時 頃(推定)」と書くのが原則となっており、死亡確認時刻は「その他特に付言すべきことがら」に書くのが正しいらしいです。ただ遡って書くと遺族にとっては死んでいたのに気付かなかったとか死に目に会えなかった等で心労を与える場合があるので、硬直や死斑がなければ「○月○日○時○分(死亡確認)」でも間違いではないと思っています。

 

私のF先生に対する回答:

「診療継続中=死因の病態を十分に把握できていること」だとは、非常にわかりやすい考え方ですね!

つまり、死因の病態を十分に把握できれば「死亡診断書」が書ける。よくわからなければ「死体検案書」にしておいた方が無難。ってことですね!

ただ個人的には死因(死亡の原因)を「心臓死」と書くことに違和感を覚えます。心臓死って死亡の「原因」じゃなくって、死亡の「種類」じゃないの?って思ってしまいます。だとすると「急性心停止(推定)」「(その原因の欄に)不詳」って書くのがいいと思っています。

「死因の病態を医師が十分に把握できているとはいえないので死体検案書」って考えると確かにわかりやすいですね。

「結果としては死体だったが、当時は心肺停止状態の患者として扱っていた」というのは、これまた絶妙な表現ですね!でもわかりやすい!長年の疑問が解消されました。

いままでは「 本当は『死体』に対する医療行為だから保険は適用されないはずだけど、黙認されているのだろう」と思ってました。

「死亡したとき」はマニュアル通りなるべく推定時刻(〇分までは書かずに「頃推定」を入れる)を書いて、できるだけ付言すべき事柄に死亡確認時刻を書くようにしていましたが、実際、家族にいちいち説明したり、ナースとか事務とかいろんなところから問い合わせが来たりして面倒なんです。「〇月〇日〇時〇分(死亡確認)」でも間違いじゃないなら、今度からそう書くことにします。

(投稿者:斉藤 群大)

死亡確認における法医学的諸問題について2017年06月09日 

私のように、在宅医療の臨床現場で仕事をしていると、死亡確認をする(看取る)機会が非常に多いです。

必然的に「死亡診断書(死体検案書)」を書くことも多くなります。

肺炎や心不全、末期がんや老衰のように死亡に至る過程がある程度はっきりしている場合はいいのですが、予期せぬ急変が起こって、死因もよくわからないという場合だと、対応に苦慮する場合もあります。

「予期された死」と「予期せぬ死」では、死亡確認のストレスが全く違います。

「予期せぬ死」の場合、「警察に異常死体の届け出をすべきかどうか」「死亡診断書にすべきか死体検案書にすべきか」「死因をどのように書くか」「死亡時刻をどう書くか」など様々な問題が発生してきます。

その点、私は過去に救命救急センターで勤務していましたので、多くの「予期せぬ死」に立ち合い、その時の上司に「死亡診断書(死体検案書)の書き方」についてめちゃくちゃ厳しく指導された経験があり、また、法医学を専攻している友人がいて相談できたという恵まれた境遇だったため、今では「予期せぬ死」の場合でもあまり困ることはありません。

その知識や経験に基づく考察について、今後、発信していきたいと考えております。

普段はカッコいいことを言っている医者が、「予期せぬ死」に遭遇したときに慌てふためいている姿ははっきり言ってダサいですからね!

(投稿者:斉藤 群大)

このページの先頭へ

お気軽にお問い合わせください 在宅医療専門 くりはら訪問クリニック