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くりはら訪問クリニック

スタッフブログ

在宅医療・訪問診療

高齢者の下痢時の対応2019年04月08日 

今回は高齢者診療でよく遭遇する、下痢時の対応について書いていきます。

まず生活指導として、水分を積極的に摂ることを指示します。水分を摂るとますます下痢をすると考え、水分摂取を控える方がいます。しかし、下痢によって体から水分が失われますから、むしろいつもより水分は多く摂らなければなりません。水分以外にミネラル分も失われるため、飲む点滴といわれている経口補水液(OS-1など)がいいかもしれません。

また、PPI(プロトンポンプ阻害薬)を内服していないかどうか確認することが必要です。PPIの副作用に下痢(collagenous colitis)があるので、疑わしい場合はPPIを中止します。

下痢は、有害物質を体外に出す防衛反応という解釈もできるため、無理に止めることはいいことではありません。特に急性下痢症の場合、止痢薬(下痢止め)はできるだけ使わないほうが良いです。処方するとしたら、整腸剤や漢方薬にします。

実際の症例をあげてみます。

88歳 女性

初診までの経過:H30.6~下痢が続き、かかりつけ医で止痢薬が処方されるも改善なく、病院の消化器内科に紹介された。採血やCTでは異常なく、下部消化管検査は高齢のため希望されず経過観察になった。その後も下痢が続き、全身倦怠感、食欲不振のため、H30.10に病院に入院となった。絶食としたところ下痢は改善したが、食事を再開したところ、再び下痢となり、再度絶食となった。食事は不能と判断され、H30.11~中心静脈栄養での管理となった。その後、施設に退所し、当院の訪問診療が開始された。

前医の処方:ミヤBM細粒3g 分3 毎食後

初診時の状態:1日2~3回下痢はありました。中心静脈栄養の点滴をしながら、ミキサーとろみ食を食べていました。

治療方針:こういった症例は、西洋医学では整腸剤や止痢薬を処方するくらいしかできませんが、東洋医学では対応できます。整腸剤は続けながら、漢方薬を処方することにしました。

処方:真武湯合人参湯(真武湯 7.5g 分3 毎食前、人参湯 7.5g 分3 毎食前)

治療経過:漢方薬服用を続けていたところ下痢は落ち着き、食事摂取量も増えました。このままいけば、中心静脈栄養から離脱できそうでしたが、腎盂腎炎を発症し、入院してしまいました。

胃ろう周囲の肉芽の対策2019年03月13日 

胃ろう周囲に不良肉芽(にくげ)ができ、痛みを訴える方がいました。胃ろうにはYガーゼ が当てられていました。

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肉芽部分がYガーゼとくっつき、ガーゼ交換の度に出血していました。胃ろうの患者さんではよくある状況だと思います。

患部写真1

そこで、肉芽を収縮させる目的でリンデロンV軟膏を肉芽に塗布するように指導しました。また、肉芽にくっつきづらく、浸出液も吸収できるように、瑞光メディカルの「プラスモイストDC」をYガーゼのようにカットして当てました。

 プラスモイスト1

すると、肉芽は収縮し、現在は出血や痛みもなく落ち着いています。

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我ながらいい方法だと思いましたが、調べてみると、瑞光メディカルのプラスモイストDCの商品情報にすでに以下のような記載がありました。

こんなところにもお勧めです。

● 粘稠度の高い浸出液なども吸収するので、皮膚疾患以外に、PEG刺入部、気管切開部のびらん・潰瘍などの保護にも適しています。

こんなところにもお勧め画像

 

まとめ

胃ろうや気切部周囲に肉芽や潰瘍などの皮膚トラブルがある場合は、Yガーゼではなく、プラスモイストDCをYガーゼのようにカットして当てる方法が有用です。

プラスモイストDCはネット通販で5枚入り1200円くらいで買えます。

(投稿者:斉藤 揚三)

介護現場におけるスマホの活用2019年03月04日 

訪問診療をしていると、患者さんの吐物や、血尿や血便がついているオムツなどの実物を見せられることがよくあります。

それはそれで情報は得られますが、汚物を長時間保管するという衛生状態の方が気にかかります。

逆に、実際に見たくても、処分されてしまっていることもあります。

そこで、オススメしたいのが、吐物や吐血、下血、血尿、下痢便の写真を撮っておく方法です。

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今はスマートフォンなどで簡単に写真が撮れる時代になっています。

その写真を診察時に見せてもらえば、実物をみなくても状況は分かります。実物をみなければ納得できないということは、少なくとも私の場合はありません。

これは、外来診療でも同様です。外来に汚物を持って行くことはないと思いますが、医師に写真を見てもらえれば、医師はより情報が得られると思います。

少しでも迷ったら写真に残しておくと後で役に立つことがあります。必要なければ後で消去すればいいだけですから。

(投稿者:斉藤 揚三)

在宅医療を始めるにあたって読んでおきたい本5冊2019年02月18日 

在宅医療を始めるにあたって読んでおきたい本5冊を独断と偏見であげてみます。

在宅医療の対象患者さんは高齢者が主で、また対象となる科は全科に及んでいるため、必然的に老年医学や総合診療の本になります。

『高齢者診療で身体診察を強力な武器にするためのエビデンス 上田剛士 Signe』 

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在宅医療では、病院と違って、当然のことながら検査をしづらい環境にあります。また、認知症の方が多く、病歴を聴取できないことも多いです。そのため、在宅医療では余計、身体診察が重要になってきます。この本は、どのような身体所見があれば、どのくらいの確率で、どのような疾患が疑われるのかをエビデンスとともに示してくれます。身体診察を武器にできるようになります。

『科学的認知症診療 5Lessons 小田陽彦 Signe』

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在宅医療では認知症の方を診る機会が多いので、認知症に対する薬物治療もできなければなりません。河野和彦先生が提唱する「コウノメソッド」は、非専門医が処方をするうえで、分かりやすい指標を与えてくれます。しかし、ベンゾジアゼピン系受容体作動薬の問題などは、コウノメソッドでは取り上げられていないので、この本で補う必要があります。

『緩和治療薬の考え方、使い方 ver.2 森田達也 中外医学社』

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在宅医療では、癌患者さんの緩和ケアもします。この本は、緩和ケアの現場で遭遇するあらゆる症状(痛み、呼吸困難、悪心嘔吐、食欲不振、便秘、倦怠感、眠気、不安、不眠など)に対する、薬物治療について書かれています。個人的には、抗精神病薬と作用する受容体について書かれた項目が特に勉強になりました。この本に沿って処方をすれば、まず間違いはないです。

『高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015 日本老年医学会』

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日本老年医学会から出されているガイドラインです。高齢者に「特に慎重な投与を要する薬物」、「開始を考慮するべき薬物」のリストが領域別に載っています。根拠をもって、薬を中止したり開始したりすることができるようになります。

『トップジャーナルから学ぶ総合診療アップデート 第2版 仲田和正 CBR』

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あらゆる領域の最重要論文が取りあげられ、解説し、まとめられています。論文とは全く関係のない文章もありますが、そこを息抜きとして読んでもいいですし、時間がなければ最重要点のまとめを読むたけでも勉強になります。筆者は「とくにこれから僻地離島に赴任される先生方はこの1冊を持っていけば日常診療にさほど困らないと確信しております。」と書かれていますが、まさにそのとおりの本だと言えます。

(投稿者:斉藤 揚三)

在宅医療における糖尿病治療2019年01月07日 

2016年5月に日本糖尿病学会と日本老年医学会で示された「高齢糖尿病患者の血糖コントロール目標」で画期的だったのは、HbA1cの下限が設定されたことです。

合併症予防のためのコントロール目標はHbA1c 7.0%未満ですが、合併症予防の効果が表れるのは10~15年後なので、余命が15年以内なら意味がなく、逆に厳密な血糖コントロールは低血糖を起こし死亡リスクを上げてしまいます。

患者さんの背景にもよりますが、訪問診療を受けているような患者さんはHbA1c 7~9%くらいのコントロールでちょうどよいのではないかと考えています。7%以下にはしないのがポイントです。

そして薬剤は低血糖のリスクの少ない薬が選択されます。

①ビグアナイド薬
まず、第一選択となるのはメトホルミンです。メトホルミンは、血糖降下作用が高く、心血管イベントを減らし、体重を減らし、低血糖リスクが少なく、食欲抑制効果があり、安価で、癌発生抑制効果も期待されています。副作用としては乳酸アシドーシスが有名ですが、禁忌例(腎機能低下者、高齢者など)にさえ使わなければ、安全と言われています。eGFR30未満では禁忌、eGFR30~45では注意深く使う必要があります。高齢者は腎機能、肝機能の予備能が低下している方が多いので、75歳(あるいは80歳)以上では新規で処方しない方が良いと言われています。下痢の副作用もあります(15.3%)。

②SGLT2阻害薬、DPP-4阻害薬
第二選択となるのは、SGLT2阻害薬、DPP-4阻害薬と考えています。SGLT2阻害薬は、尿に糖を捨てる薬です。腎機能が低下している(eGFR45以下)と効果が発揮できません。尿量が増えるため、脱水→脳梗塞に注意が必要です。処方の場合は、もともとの利尿薬を減らすなども必要です。また、尿路感染症の増加にも注意が必要です。利尿効果によるものか心血管イベント予防効果や、さらに腎保護効果も報告されてきているので、エビデンスの集積が待たれます。
DPP-4阻害薬は胆汁排泄型(トラゼンタ、テネリア)の薬剤もあるので、腎機能が悪くても使えます。1日1回の内服薬もあり、副作用が少なく使いやすいですが、血糖を下げる以外の効果が期待できないことが欠点です。

③α-GI
炭水化物の摂取が多い方には、α-GIの追加が考えられます。この薬は糖の吸収を穏やかにし、食後高血糖を改善させる薬です。そのため、食「直前」投与なのが注意点です。服薬アドヒアランスが不良になるのが欠点ですが、これは全ての薬を食直前にまとめてしまえば解決します。

④GLP-1受容体作動薬 
皮下注射製剤です。トルリシティという週1回の製剤があるので、自己注射ができない患者さんに、週1回在宅医療で注射するという方法で使えると思います(当院ではまだ使用経験はありません)。DPP-4阻害薬と併用できないのが注意点です。

⑤BOT(Basal supported Oral Therapy)
経口血糖降下薬でコントロールが不良な場合、経口血糖降下薬の内服を続けながら、持効型インスリン製剤(トレシーバ、ランタスXRなど)を1日1回自己注射してもらう方法です。低血糖のリスクが少なく、安全にインスリンを導入できます。

⑥使うべきでない薬
SU薬は低血糖を起こすリスクが高く使うべきではないと考えます。チアゾリジン薬(アクトス)は、インスリン抵抗性を改善させる薬剤ですが、副作用が多く(心不全、浮腫、骨粗鬆症)使うべきではないと考えます。

(投稿者:斉藤 揚三)

訪問診療における医師と患者の位置関係2018年10月24日 

訪問診療では、患者さんが暮らしているところに出向いて診察するため、あらゆる場所で診察することになります。

その際には、患者さんとの位置関係に注意する必要があります。

心理学において、真正面に対面して視線が合うと、緊張や圧迫感を与えてしまうと言われています。一方、横や斜めからだと、直接的に視線が合いにくいため、緊張や圧迫感を与えにくく、親密な関係を築くことができます。

外来の診察室では、最初から患者さんと真正面に対面しないように設計されているので、このようなことは考えなくてもいいのですが、訪問診療では気をつけなければなりません。

これはとある有料老人ホームの診察前にセッティングされたイスと机の位置関係を示しています。左が患者さんのイス。手前が医師の机とイスです。この位置関係は正しい位置関係です。

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万が一、下のようにセッティングされていた場合、上のようにイスと机の位置を直さなければなりません。

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診察スペースの関係で、なかなか難しいこともありますが、できるだけ真正面にならないように、横や斜めからの診察を心がけています。ただし、認知機能が低下している患者さんでは、視界が狭くなっていて、正面しか認識できないため、正面から近づいていく場合もあります。

(投稿者:斉藤 揚三)

老衰からの復活!2018年07月05日 

症例:96歳女性

既往歴:アルツハイマー型認知症、狭心症、慢性心不全、高脂血症、右大腿骨転子部骨折術後

当院初診までの経過:H30年2月中旬頃から徐々に歩行器歩行が難しくなってきていました。H30年3月末頃より、食欲不振、歩行困難となり、通院が困難となったため、当院を紹介されました。H30年4月初めに当院を初診した際には、寝たきり状態で、呼びかけに対する反応も希薄、食事も1食あたり数口程度の摂取量でした。診察の結果、老衰状態と考えられ、当院で介入してもどこまで回復するのか分かりませんでしたが、できる限りの事をしてみることにしました。もちろん、回復しない可能性は高いこと、急変もあり得ることは説明しました。前医の処方薬は以下になります。

ラニラピッド錠0.05mg  1錠
ダイアート錠30mg 1錠
プラバスタチン錠5mg 1錠 
リスパダール内用液1mg
エディロールカプセル0.75μg 1C
L-アスパラギン酸Ca錠 分1 朝食後
メマリーOD錠20mg 1錠 分1 夕食後
ペルサンチン錠25mg 3錠 
マグミット錠500mg 3錠
カロナール錠200mg 6錠 分3 毎食後
アストミン錠10mg 2錠 分2 朝夕食後

11剤の薬がでていました。まず、必要最小限の薬とすることで、食欲が回復することを期待しました。また、濃厚流動食による栄養補給と訪問リハビリを導入しました。

初診時に以下の処方薬に切り替えました。11剤→6剤への減薬。

ラニラピッド錠0.05mg 0.5錠
フルイトラン錠1mg 分1 朝食後
エディロールカプセル0.75μg 1C 
メマリーOD錠10mg 1錠 分1 夕食後
シグマート錠5mg 2錠 分2 朝夕食後
エンシュア・H750ml 分3 毎食後

その後、食欲は少しずつ回復してきました。しかし、せん妄が現れるようになり、ジプレキサ2.5mgを追加しました。フルイトランは中止し、メマリーも漸減、中止しました。エンシュアは飲むと下痢になるためほとんど摂取できませんでした。

その後、昼夜逆転がみられるようになり、ジプレキサをセロクエルに変更。現在は以下の処方薬になっています。

ラニラピッド錠0.05mg 0.5錠 分1 朝食後
エディロールカプセル0.75μg 1C 
セロクエル25mg錠 1錠 分1 夕食後
シグマート錠5mg 2錠 分2 朝夕食後

現在、食事は3食を全量摂取でき、夜も眠れています。また、訪問リハビリによりADLも改善し、見守りの上で歩行器歩行もできています。バーセルインデックス(ADLを評価する指数。点数が高いほど自立している)も2か月半で5点→65点に大幅に回復しました。ここまでうまくいくことも珍しいですが、こういった症例もありますので取り上げてみました。

(投稿者:斉藤 揚三)

施設への「訪問薬剤管理指導」について2018年06月19日 

「訪問薬剤管理指導」は、薬を届けてもらえるサービスと誤解されがちですが、それは業務の一つにすぎません。実際は、薬剤師が自宅に行って、飲み残しの薬ははないか、副作用はでていないかなどを確認し、問題があった場合には処方医に報告し、指導するのが主な仕事になります。また、夜間や休日などに急な調剤が必要になった場合の対応も含まれています。

ですから、認知症のある独居の方、あるいは老々介護で介護者もしっかりしていないなどで、服薬がしっかりできていないと思われる方、あるいは時間外の調剤が必要になりそうなくらい病状が安定していない方に「訪問薬剤管理指導」の指示をだすのはとても良いと思われます。

ちなみに、「訪問薬剤管理指導」というのは正確には「薬剤師による居宅療養管理指導」のことで、患者さんが介護認定されていれば、介護保険を使ってのサービスとなります。

さて、施設における「訪問薬剤管理指導」ですが、施設ではスタッフが服薬管理しているところがほとんです。そのため、薬を間違って内服したり、内服しなかったりすることはまず起こりません。さらに、当院ではこれまでに様々な薬局に「訪問薬剤管理指導」を依頼しましたが、ほとんどが薬を施設に届けるのが主のサービスになっています。患者さんに会わずに施設のスタッフに、患者さんの状態や残薬などを聞き、医師に報告しているケースもありました。

そういうわけで、施設においては「訪問薬剤管理指導」を入れる優先度は低いと言わざるを得ないのが現状です。

「施設のスタッフが薬をとりに行くのが大変なので訪問薬剤管理指導を入れる」というのは誤った考えなので取り上げてみました。

(投稿者:斉藤 揚三)

入院のメリット・デメリット2018年05月14日 

本日の訪問診療で、患者さんの家の前のフジがきれいだったので写真を撮ってみました。

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さて、「入院する(させる)と安心だ」という言葉はよく聞きますし、その心情は良く分かります。

確かに入院すればなにかあってもすぐに何かしらの対応が受けられますし、家族は介護から解放される、精密検査や場合によっては高度な治療を受けることができるなど、そのメリットは大きいものがあります。

しかしデメリットがあることも忘れてはいけません。

特に高齢者では、入院するとそれまでの環境とガラッと変わってしまうため、その変化についていくことができず、せん妄が誘発されることが多々あります。それによって、身体拘束されベッドに縛り付けられれば、廃用が進んで寝たきりになってしまうかもしれません。また、せん妄のため、ご家族が1日中付き添わなければならないこともあります。

また、疾病の治療だけを考え「生活機能の維持」という基本的なことをないがしろにする医師がいることも事実です(内科系の医師に多いと思われます)。疾病が治ったのはいいが、寝たきりになってしまったというのはよくあることです。そのような医師にあたった場合、予防的なリハビリの指示もでないということもあります。また、意味のない安静が指示されていることもあります。

仮に、リハビリが指示されていたとしても、リハビリの時間は1日に20分くらいです。入院中は、看護師が手厚くケアしてくれるので、その結果活動量が低下し、退院時にはADLは低下していたという報告もあります。もしリハビリの時間以外をベッド上で過ごす状況であれば、寝たきりへの移行を防ぐことはできないかもしれません。

さらに、入院のデメリットとして自由が奪われることもあげられます。口に合わない病院食も我慢して食べるしかなく、消灯時間も決まっており、タバコもお酒も禁止です。

それに対して、在宅医療では住み慣れた場所で医療を継続できることが最大のメリットになります。環境変化によるせん妄も起こりにくく、好きな時間に起きて、好きなものを食べて、タバコやお酒を楽しむことも可能です。大がかりな検査や治療は難しいですが、血液検査や尿検査などの基本的な検査、点滴や酸素療法も受けられ、入院に準じた医療を受けることもできます。

なにかあったらすぐに入院ではなく、在宅医療という選択肢があっても良いと思います。

 (投稿者:斉藤 揚三)

在宅医療におけるゴミの問題2018年05月07日 

開院した当時は、在宅医療ででたゴミはクリニックに持ち帰って医療用廃棄物として処理していました。

しかし、ゴミの量も馬鹿にできず、においやコストの問題もありました。

そんな折、在宅医療廃棄物の処分に関する指針を調べてみたところ… 

環境省、日本医師会の指針では、

家庭からでる医療ごみは市町村に処理義務がある。

医療機関が持ち帰って処分しなくてはならないものは鋭利なもの(注射針、点滴針など)だけで、それ以外は一般廃棄物(家庭ごみ)として処分できると書いてあります。

つまり、在宅医療で出る大部分のゴミ(点滴バック、輸液ライン、膀胱留置カテーテル、針なしの注射器、ガーゼなど)は家庭ごみで良いということになります。一度ポリ袋などに入れて封をしてから、各地方自治体の指定のゴミ袋に入れて出します。

最終的には、お住いの自治体の規定に沿わないといけないとは思いますが、基本的な考え方は上記のとおりだと思います。

とういうわけで、現在、当院では在宅医療ででたゴミはその家庭で処分してもらうようにお願いしています。この方針にしてからはクリニックから出るゴミの量は激減しました。

(投稿者:斉藤 揚三)

 

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