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くりはら訪問クリニック

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在宅での褥瘡治療① 症例編2019年03月05日 

当院で診ている患者さんあっても、訪問介護やデイサービス、ショートステイ、入所先の施設などで、ガーゼが当てられたり、消毒されたりと当院で行っていない方法で褥瘡が処置されていることがあります。

そこで、これから数回にわたって、当院の処置と違った方法で処置が行われることがないように、褥瘡治療の考え方や処置の方法などについて書いていきます。

まずは、当院の症例を供覧します。

症例:87歳 女性
T市在住。東日本大震災の際に母屋が倒壊し、その後倉庫のようなところで暮らしていた。寝たきり状態になったため褥瘡ができ、ケアマネージャーより当院の訪問診療の依頼があった。

初診時、全身のいたることに褥瘡がありました。最もひどかったのが、左腸骨稜と左大転子部の褥瘡でした。黒色壊死組織を伴うステージ4の褥瘡でした。黒色壊死組織はすぐにデブリードマンしました。

図1 初診時

エアマットレスを導入し、1日1回当院の指導する処置を行ってもらいました(すぐに施設に入所したため施設職員が処置をしました)。

図2 9日後

図3 23日後

図5 65日後

図7 100日後

図8 128日後

ひどい褥瘡でも3~4ヶ月でここまで改善しました。

次に、理論的背景を書いていきます。

(投稿者:斉藤 揚三)

介護現場におけるスマホの活用2019年03月04日 

訪問診療をしていると、患者さんの吐物や、血尿や血便がついているオムツなどの実物を見せられることがよくあります。

それはそれで情報は得られますが、汚物を長時間保管するという衛生状態の方が気にかかります。

逆に、実際に見たくても、処分されてしまっていることもあります。

そこで、オススメしたいのが、吐物や吐血、下血、血尿、下痢便の写真を撮っておく方法です。

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今はスマートフォンなどで簡単に写真が撮れる時代になっています。

その写真を診察時に見せてもらえば、実物をみなくても状況は分かります。実物をみなければ納得できないということは、少なくとも私の場合はありません。

これは、外来診療でも同様です。外来に汚物を持って行くことはないと思いますが、医師に写真を見てもらえれば、医師はより情報が得られると思います。

少しでも迷ったら写真に残しておくと後で役に立つことがあります。必要なければ後で消去すればいいだけですから。

(投稿者:斉藤 揚三)

在宅医療の患者、18万人に 最多更新、17年調査2019年03月02日 

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2017年に在宅医療を利用した患者は1日当たり18万100人と推計され、調査を始めた1996年以降、最多を更新したことが1日、厚生労働省が3年ごとに実施する患者調査で分かった。14年の前回調査と比べて2万3700人増えた。同省の担当者は「背景には、高齢化による需要増加や、住み慣れた地域や家で医療を受けることを推進する国の施策があるのではないか」としている。

 全国の病院や診療所、歯科診療所のうち計1万3594カ所を対象に17年10月の特定の1日について入院や外来の患者数を調べ、全体の数を推計した。

3/1(金) 18:36配信 共同通信

グラフをみると、2008年から在宅医療を受けた患者数が右肩上がりに増えていることが分かります。

国の施策とは、2006年の診療報酬改定で「在宅時医学総合管理料」が新設されたことです。この頃から、在宅医療は増えていることが分かります。

当院が開院したのは2014年なので、在宅医療が増え始めていた頃だったことが分かります。

訪問診療をしていると、「こんなクリニックが栗原市にあったとは」と言われることが多く、まだまだ当院は栗原市で浸透していないと思われます。

しかし、高齢化に伴い今後も在宅医療の需要は確実に増えると思いますので、しっかり対応できるようしていきたいと思っています。

(投稿者:斉藤 揚三)

ホクナリンテープの注意点2019年02月28日 

ホクナリンテープは「咳止めテープ」などとして気軽に使われたりしているようですが、本来はそのような薬ではありません。

ホクナリンテープは「長時間作用型の気管支拡張薬」です。

貼付してから8~12時間後に最高血中濃度に達し、24時間以上効果が持続します。気管支喘息の方に、夕に貼付して、朝の発作を起こさないようにする薬です。

ですから、咳がひどい人に使っても、すぐには効かない挙句(そもそも咳には効果がない)、だらだらと作用が続きます(これが後々問題になります)。

長時間作用型の気管支拡張薬は、喘息の重症発作や喘息死を増やすという報告もあります。

また添付文書には、「用法・用量を超えて使用を続けた場合,不整脈,場合によっては心停止を起こすおそれがある」と書かれています。これは、大人に処方されたホクナリンテープを小児に使ったら危険だと言うことです。

「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2017」では、ホクナリンテープは、気管支喘息のコントロール状態が悪化した際に症状が安定するまで短期的に使用することを目的とした「短期追加治療」という概念に位置付けされています。漫然と使用せずに症状がコントロールされたら速やかに中止し、2週間以上必要である場合には、追加治療やステップアップを行うとしています。

以上から、小児の風邪や咳に処方するようなものではありませんし、小児気管支喘息でも漫然と使ってはいけない薬です。

小児のガイドラインから抜粋しましたが、高齢者であっても同様の注意が必要です。特に、高齢者は心不全を合併している方が多く、ホクナリンテープが少なからず心臓に負担をかけることも意識しておかなければなりません。

(投稿者:斉藤 揚三)

在宅医療を始めるにあたって読んでおきたい本5冊2019年02月18日 

在宅医療を始めるにあたって読んでおきたい本5冊を独断と偏見であげてみます。

在宅医療の対象患者さんは高齢者が主で、また対象となる科は全科に及んでいるため、必然的に老年医学や総合診療の本になります。

『高齢者診療で身体診察を強力な武器にするためのエビデンス 上田剛士 Signe』 

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在宅医療では、病院と違って、当然のことながら検査をしづらい環境にあります。また、認知症の方が多く、病歴を聴取できないことも多いです。そのため、在宅医療では余計、身体診察が重要になってきます。この本は、どのような身体所見があれば、どのくらいの確率で、どのような疾患が疑われるのかをエビデンスとともに示してくれます。身体診察を武器にできるようになります。

『科学的認知症診療 5Lessons 小田陽彦 Signe』

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在宅医療では認知症の方を診る機会が多いので、認知症に対する薬物治療もできなければなりません。河野和彦先生が提唱する「コウノメソッド」は、非専門医が処方をするうえで、分かりやすい指標を与えてくれます。しかし、ベンゾジアゼピン系受容体作動薬の問題などは、コウノメソッドでは取り上げられていないので、この本で補う必要があります。

『緩和治療薬の考え方、使い方 ver.2 森田達也 中外医学社』

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在宅医療では、癌患者さんの緩和ケアもします。この本は、緩和ケアの現場で遭遇するあらゆる症状(痛み、呼吸困難、悪心嘔吐、食欲不振、便秘、倦怠感、眠気、不安、不眠など)に対する、薬物治療について書かれています。個人的には、抗精神病薬と作用する受容体について書かれた項目が特に勉強になりました。この本に沿って処方をすれば、まず間違いはないです。

『高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015 日本老年医学会』

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日本老年医学会から出されているガイドラインです。高齢者に「特に慎重な投与を要する薬物」、「開始を考慮するべき薬物」のリストが領域別に載っています。根拠をもって、薬を中止したり開始したりすることができるようになります。

『トップジャーナルから学ぶ総合診療アップデート 第2版 仲田和正 CBR』

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あらゆる領域の最重要論文が取りあげられ、解説し、まとめられています。論文とは全く関係のない文章もありますが、そこを息抜きとして読んでもいいですし、時間がなければ最重要点のまとめを読むたけでも勉強になります。筆者は「とくにこれから僻地離島に赴任される先生方はこの1冊を持っていけば日常診療にさほど困らないと確信しております。」と書かれていますが、まさにそのとおりの本だと言えます。

(投稿者:斉藤 揚三)

大腿骨近位部骨折の手術に対する整形外科医のジレンマ2019年02月12日 

大腿骨近位部骨折は高齢者によく起こる骨折の一つですが、高齢化に伴って、大腿骨近位部骨折を起こす方の人数も年々増えてきています(2012年約18万例)。

大腿骨近位部骨折は、手術をしないと歩行ができず、多くが寝たきり状態になってしまうので、手術をすることが原則です。手術自体は、整形外科の手術の中では「簡単」といわれている部類に入ります。

手術は簡単であっても、高齢者は疾病を多く持っている方が多いので、麻酔や手術に全身が耐えられるのかどうかの判断をしなければなりません。

整形外科医自ら麻酔をかける病院もあるとは思いますが、多くの病院では麻酔は麻酔科に依頼されます。

しかし、麻酔科から「麻酔をかけるのは危険だ」と判断されれば、手術はできません。

麻酔が危険だと判断される背景には、患者の全身状態や術後合併症が出現した際に対応ができるのかどうかなども考慮されていると思います。しかし、麻酔がかけられるのか、かけられないかの基準は病院や麻酔科によっても異なり、非常にあいまいなものです。

「麻酔がかけられない=手術ができない」とどうなるかと言うと、保存治療ということになり、そのまま放置されることになります。

そうなると、ほとんどの方が寝たきりになります。保存治療は手術治療と比べ1年後の死亡率が4倍になるという報告もあります。

このようなデータをみると、手術にリスクがある方でも、(死亡する可能性も了解してもらえれば)リスクを覚悟で手術をするという選択肢もあると思います。「座して死を待つよりも、出て活路を見いださん」というわけです。

しかし、いくら患者の家族と整形外科医のなかで合意が得られていたとしても、麻酔科から麻酔をかけられないと言われたら手術はできないのです。

また、手術はできるだけ早く行うのが理想です。手術は24時間(できれば48時間)以内に行うと良いのです。3日以降の手術と比較して、早期の手術で死亡率が低下したという報告もあります。

整形外科の視点から言えば、待機してから手術を行うメリットは何一つありません(術前に内科的合併症の治療をする場合を除く)。手術が遅くなれば、それだけリハビリが遅れ、1日寝ているだけで筋力は1~3%低下します。寝ていれば、深部静脈血栓症や誤嚥性肺炎、褥瘡のリスクも上がります。

しかし、骨折は命に関わらないと思われていますし、早期にリハビリを行うことの意義も、整形外科医以外や一般の方は分からないので、骨折を早く手術した方がいいとは認識されていません。

確かに骨折が直接命に関わることはあまりありませんが、大腿骨近位部骨折の1年後の死亡率は約10%です。間接的には命に関わっているのです。

早期に手術ができる体制になっている病院は稀です。手術枠にも限りがあり、日本では、手術までに長い期間待機しているのが現状です。

整形外科医は手っ取り早く手術をしてしまいたいのです。病院の体制の問題だったり、麻酔科から麻酔を拒否されたり、早期手術のメリットが認識がされていないなどで、手術ができないだけなのです。

手術自体は簡単ですが、手術のマネジメントだったり、合併症の治療に頭を悩ませているのが整形外科医なのです。

まとめると、

・大腿骨近位部骨折は高齢者によく起こる骨折。高齢になればなるほど疾病を多く抱えているため、整形外科医は、手術よりも合併症の管理が大変になっている。

・麻酔科から麻酔を拒否されれば手術ができない。そしてその基準が不明確。手術をしないと、寝たきりになり、手術した群と比べ1年後の死亡率は4倍になるなど、不利益が大きい。

・手術はできるだけ早く(24~48時間以内)行った方がいいが、骨折は命に関わらないとのことで後回しにされたり、手術枠の関係などがあり、日本では不必要に待機されることが多い。

解決策があるとすれば、地域に一カ所、骨折患者を集めて治療をする外傷センターを作り、整形外科医が手術だけに集中できる環境を作ることですが、国の方針としてそうはなっていません。

いろいろな制限がある中で、地域の整形外科医は使える医療資源で何とか奮闘しているというのが現状なのです。

(投稿者:斉藤 揚三)

表皮剥離創の治療例2019年01月28日 

症例:98歳 女性 グループホーム入所中 高度認知症あり ADL全介助車イスレベル

引っ掻いたのかぶつけたのか、右前腕の表皮剥離を受傷。OLYMPUS DIGITAL CAMERA

攝子を用いて可及的に皮膚を戻します。この症例は受傷から2日経っていましたが、何とか戻せました。傷の角ばったところを目印にして、剥離した皮膚をパズルのように合わせます。ポイントは血液や浸出液を利用して剥離した皮膚を伸ばすことだと考えています。室内で受傷した傷で汚くなければ、必ずしも洗浄は必要ありません。この症例でもそうですが、洗浄すると痛みで暴れることが予想されます。
受傷から時間が経っていて、剥離した皮膚が乾燥している場合は戻せないことがあります。その場合は、皮膚を切除しなければなりません。

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ステリストリップを貼り、その上から大きめの絆創膏でドレッシングします。ステリストリップは傷が治ってもはがさず、自然にはがれるのを待つように指導します。

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受傷後2週。傷を引っ掻かないようにフィルムが貼られていました。

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受傷後4週。ほぼ治癒しています。

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 (投稿者:斉藤 揚三)

在宅医療におけるゾフルーザの使用について2019年01月21日 

当地域でも、インフルエンザが流行し始めてきています。

2018年3月に新規インフルエンザ治療薬の「ゾフルーザ」が発売され、実質的には今シーズンから使われています。

今までのインフルエンザ治療薬としては、ノイラミニダーゼ阻害薬が主流で、内服薬のタミフル、吸入薬のイナビル、リレンザ、点滴薬のラピアクタがあります。

ノイラミニダーゼ阻害薬は、細胞内で増殖したウイルスが細胞外に出るのを妨げる作用があります。一方、ゾフルーザは、細胞内でウイルスが増量しないようにする作用(抗ウイルス作用)があり、より根本的な治療ができることになります。また、ゾフルーザは1回の内服で良いというのも特徴です。

ということで、インフルエンザ治療薬がタミフルからゾフルーザに変わる流れができるのかと思いきや、調べてみるとそうでもなさそうです。

ネットの記事で、亀田総合病院でゾフルーザが不採用になったことが取りあげられていました。その理由をまとめると…

・実臨床での使用実績が不十分。
・論文では、安全性・有効性ともタミフルと比較して非劣性が示された(つまり劣っていないというだけで優位ではない)。
・耐性化の問題。ゾフルーザ投与後にアミノ酸変異のあるウイルスが小児の約2割、成人の約1割で検出された。
・薬価が高い。

とのことです。

在宅医療においては、タミフルの内服管理もできないような方、イナビルの吸入もうまくできないような方に、ゾフルーザを1回だけ目の前で内服してもらうという使い方はできると思います。

しかし新薬なので、今後思わぬ副作用が報告される可能性もありますし、もう少し様子見をしたいところです。

というわけで、当院では今シーズン、主にタミフルを処方していく方針にしました。

(投稿者:斉藤 揚三)

在宅医療における糖尿病治療2019年01月07日 

2016年5月に日本糖尿病学会と日本老年医学会で示された「高齢糖尿病患者の血糖コントロール目標」で画期的だったのは、HbA1cの下限が設定されたことです。

合併症予防のためのコントロール目標はHbA1c 7.0%未満ですが、合併症予防の効果が表れるのは10~15年後なので、余命が15年以内なら意味がなく、逆に厳密な血糖コントロールは低血糖を起こし死亡リスクを上げてしまいます。

患者さんの背景にもよりますが、訪問診療を受けているような患者さんはHbA1c 7~9%くらいのコントロールでちょうどよいのではないかと考えています。7%以下にはしないのがポイントです。

そして薬剤は低血糖のリスクの少ない薬が選択されます。

①ビグアナイド薬
まず、第一選択となるのはメトホルミンです。メトホルミンは、血糖降下作用が高く、心血管イベントを減らし、体重を減らし、低血糖リスクが少なく、食欲抑制効果があり、安価で、癌発生抑制効果も期待されています。副作用としては乳酸アシドーシスが有名ですが、禁忌例(腎機能低下者、高齢者など)にさえ使わなければ、安全と言われています。eGFR30未満では禁忌、eGFR30~45では注意深く使う必要があります。高齢者は腎機能、肝機能の予備能が低下している方が多いので、75歳(あるいは80歳)以上では新規で処方しない方が良いと言われています。下痢の副作用もあります(15.3%)。

②SGLT2阻害薬、DPP-4阻害薬
第二選択となるのは、SGLT2阻害薬、DPP-4阻害薬と考えています。SGLT2阻害薬は、尿に糖を捨てる薬です。腎機能が低下している(eGFR45以下)と効果が発揮できません。尿量が増えるため、脱水→脳梗塞に注意が必要です。処方の場合は、もともとの利尿薬を減らすなども必要です。また、尿路感染症の増加にも注意が必要です。利尿効果によるものか心血管イベント予防効果や、さらに腎保護効果も報告されてきているので、エビデンスの集積が待たれます。
DPP-4阻害薬は胆汁排泄型(トラゼンタ、テネリア)の薬剤もあるので、腎機能が悪くても使えます。1日1回の内服薬もあり、副作用が少なく使いやすいですが、血糖を下げる以外の効果が期待できないことが欠点です。

③α-GI
炭水化物の摂取が多い方には、α-GIの追加が考えられます。この薬は糖の吸収を穏やかにし、食後高血糖を改善させる薬です。そのため、食「直前」投与なのが注意点です。服薬アドヒアランスが不良になるのが欠点ですが、これは全ての薬を食直前にまとめてしまえば解決します。

④GLP-1受容体作動薬 
皮下注射製剤です。トルリシティという週1回の製剤があるので、自己注射ができない患者さんに、週1回在宅医療で注射するという方法で使えると思います(当院ではまだ使用経験はありません)。DPP-4阻害薬と併用できないのが注意点です。

⑤BOT(Basal supported Oral Therapy)
経口血糖降下薬でコントロールが不良な場合、経口血糖降下薬の内服を続けながら、持効型インスリン製剤(トレシーバ、ランタスXRなど)を1日1回自己注射してもらう方法です。低血糖のリスクが少なく、安全にインスリンを導入できます。

⑥使うべきでない薬
SU薬は低血糖を起こすリスクが高く使うべきではないと考えます。チアゾリジン薬(アクトス)は、インスリン抵抗性を改善させる薬剤ですが、副作用が多く(心不全、浮腫、骨粗鬆症)使うべきではないと考えます。

(投稿者:斉藤 揚三)

あけましておめでとうございます2019年01月01日 

無題

年末年始も臨時の往診や少ないながらも定期の訪問診療を行っています。

新年早々、本日も定期の訪問診療に行ってきました。

今年も「患者さんを第一に考えた医療」を実践していきたいと思います。よろしくお願いいたします。

(投稿者:斉藤 揚三)

 

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