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スタッフブログ

月別アーカイブ:2018年06月

仙台駅 シャボン玉2018年06月29日 

今日は私用で仙台に行ってきましたが、仙台駅で巨大なシャボン玉を作っている外人さんがいました。通りがかりの人が歓声を上げていました。

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日本を旅行しているようですが、なるほど、それほど技術はいらず、手っ取り早く稼ぐにはいいやり方だなあと妙に納得しました。

(投稿者:斉藤 揚三)

転倒しても歩かせる同意書2018年06月25日 

施設で歩かせない理由として、「勝手に歩いて転倒して、骨折でもして歩けなくなったら大変だ」というものがあります。しかし、歩かせないで座りっぱなしでいると、足腰が弱くなって歩けなくなってしまいます。「歩けなくなったら大変だ」から始まったのに、結果として歩けなくなるわけです。これでは本末転倒ではないでしょうか。「転倒して骨折し歩けなくなる」ことと、「歩かせないことで廃用が進み歩けなくなる」ことは、歩けなくなるという点では同じです。

一方で、立つ・歩くのには、体の様々な器官に生理的に多くのメリットがあり、人としての尊厳を守ることにもつながります。また、認知機能にもよい影響を及ぼします。つまり、「歩かせない→廃用が進み歩けなくなる」よりも「転倒→骨折→歩けなくなる」方がマシとも言うこともできます。

そういうわけで、「転倒のリスクがあっても歩かせる」という選択肢があってもよいのではないかと思っています。

しかしそうは言っても、「転倒して怪我をした場合、責任を負わなければいけない」と考えるとなかなか歩かせられないので、入所前に、「転倒しても歩かせる同意書」をとるのがいいのではないかと思います。

同意書の文面を勝手に考えてみました。

当施設は、その人がその人らしくあるために、身体拘束はせず、自由に歩いてもらうという方針で運営しています。転倒には十分注意を払いますが、常に見守れるわけではないので、転倒して怪我をしてしまう可能性があります。怪我の程度によっては歩けなくなる可能性もありますが、当施設では転倒の可能性をゼロにすることよりも人間の尊厳の方を重視しています。転倒によって生じた損害に関しては補償できかねますのでご了承ください。

こういった同意書にサインしてもらっていれば、ある程度安心して歩かせることができます。もちろん、転倒予防は大事ですし、医師としてもできることはいろいろとあります(→転倒を予防するためにできること)。医師としてはそれを最大限行い、施設としては転倒しないように注意するのは当然ですが、転倒を完全になくすというよりも、ある程度の転倒リスクはご理解いただいたうえで、積極的に立たせる・歩かせる方針の施設が増えてくれればいいなと思っています。

(投稿者:斉藤 揚三)

ユマニチュードにおけるリハビリ2018年06月21日 

以前このブログで、入院すると手厚いケアを受けたり安静が指示されたりで、ベッドに寝ている時間が多くなり、廃用が進むことが多いと書きました。

入院中にリハビリが指示されていたとしても、それ以外の時間をベッドで寝ていれば、寝たきりへの移行を防げないかもしれないのです。

さて、認知症ケアの技法であるユマニチュードでは、4つの柱の中の「立つ」において、リハビリについても言及しています。立つことはその人の誇りと尊厳を保つことにつながり、「1日20分立つことができれば寝たきりにならない。その20分は細切れでよい」としています。

ケアの際にいかに、立つという場面を作っていけるかが重要です。ユマニチュード認定施設では、40秒間立位が取れる人であれば、立位と座位を組み合わせることによって、臥位のまま清拭することはないようにするそうです。

ユマニチュードではケアのレベルを3つに分けています。

①回復を目指す
②現状を維持する
③最期までよりそう

例えば、病棟からレントゲン室までレントゲンを撮りに行く場面を想定してみます。患者さんのADLによってケアの仕方も変わってきます。

レントゲン室まで歩いていってもらう。
歩けなくなってきている方にとっては、①回復を目指すケアになるかもしれません。
もともと歩ける方にとっては、②現状を維持するケアになるかもしれません。

ベッドサイドから少し離して車イスを置き、車イスまで歩いてももらう。
もともと車イスレベルの方であれば、①回復を目指すケアになるかもしれません。
少し歩ける方にとっては、②現状を維持するケアになるかもしれません。

車イスを押してレントゲン室まで連れて行く。
寝たきり状態の方にはこれしかできませんが、これは③最期までよりそうケアになります。

このように、自分が今しているケアは3つの内のどのレベルを目指しているのかを常に意識することが重要です。間違ったレベルのケアをしてはいけません。歩ける方に、車イスに乗せてレントゲン室まで行ったとしたら、それは機能を失わせるケアということになります。

リハビリ以外のスタッフがリハビリに関して少し意識するだけでも、患者さんの状態は変わってくると思っています。「リハビリはリハビリスタッフに任せて、あとは何もしなくても良い」というのは間違いなのです。

(投稿者:斉藤 揚三)

施設への「訪問薬剤管理指導」について2018年06月19日 

「訪問薬剤管理指導」は、薬を届けてもらえるサービスと誤解されがちですが、それは業務の一つにすぎません。実際は、薬剤師が自宅に行って、飲み残しの薬ははないか、副作用はでていないかなどを確認し、問題があった場合には処方医に報告し、指導するのが主な仕事になります。また、夜間や休日などに急な調剤が必要になった場合の対応も含まれています。

ですから、認知症のある独居の方、あるいは老々介護で介護者もしっかりしていないなどで、服薬がしっかりできていないと思われる方、あるいは時間外の調剤が必要になりそうなくらい病状が安定していない方に「訪問薬剤管理指導」の指示をだすのはとても良いと思われます。

ちなみに、「訪問薬剤管理指導」というのは正確には「薬剤師による居宅療養管理指導」のことで、患者さんが介護認定されていれば、介護保険を使ってのサービスとなります。

さて、施設における「訪問薬剤管理指導」ですが、施設ではスタッフが服薬管理しているところがほとんです。そのため、薬を間違って内服したり、内服しなかったりすることはまず起こりません。さらに、当院ではこれまでに様々な薬局に「訪問薬剤管理指導」を依頼しましたが、ほとんどが薬を施設に届けるのが主のサービスになっています。患者さんに会わずに施設のスタッフに、患者さんの状態や残薬などを聞き、医師に報告しているケースもありました。

そういうわけで、施設においては「訪問薬剤管理指導」を入れる優先度は低いと言わざるを得ないのが現状です。

「施設のスタッフが薬をとりに行くのが大変なので訪問薬剤管理指導を入れる」というのは誤った考えなので取り上げてみました。

(投稿者:斉藤 揚三)

がんと命の道しるべ 余命宣告の向こう側2018年06月15日 

『がんと命の道しるべ 余命宣告の向こう側 新城拓也 日本評論社』

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新城先生のご著書はどれも、訪問診療医がどのように生きていけばよいのかの指針を与えてくれます。また、文章から、患者さんに真摯に向き合っている姿勢が伝わってきます。

この本も、ところどころにハッとさせられる文章がちりばめられています。私が気になった文章を抜粋してみます。

p23 健康で力のある私たち医療者は、時に大きな力で患者の苦悩を解決しようとしてしまう。また、医療者は他人の人生、運命に不当な干渉をしてしまう傾向もある。しかし、本来患者の苦悩は、彼ら自身の大事な人生の課題だ。彼らの課題を奪うことなく、じっくりと苦悩することが出来る環境をさりげなく整えることが、医療者の役割なのだ。患者がしっかり課題に取り組むことができるように肉体の痛みをとり、清潔な環境と身なりを整え、そして静かな時間を用意する。決して、医療者自身が何か妙案で彼らの苦悩を解決しようとしてはいけない。

自分が癌にならなければ、患者さんの気持ちは本質的には分からないと思います。医療者が何かを教えるなどということは、おこがましいことであると考えています。医療者ができることは、薬などを利用して痛みなく穏やかに過ごしてもらえるようにすること。それもできない場合は、そばにいること、ぐらいだと思います。

p107 ホスピスでは、医師と看護師がきちんと時間を決めて集まり、そのカンファレンスの場で患者のことを話し合うようにした。それぞれが思いついた時に、ところ構わず口々に相談するのではなく、きちんと話し合う機会をもつようにした。…そして普段自分が感じている、カルテにも書かないようなことまで含めて話し合うようにした。私が患者に接している時に何を感じているのか、何をつらいと感じたのか。…自分の強すぎる責任感に、自分がつぶされそうになっていた。問題を周囲とシェアし、同僚に相談できるようになってから、徐々に自分を取り戻すことができた。

当院では、毎日カンファレンスをしています。また、医師2人で患者さんを診ており、気になる患者さんについては日常的に議論しています。普段は意識していませんでしたが、そのことが一人で抱えこまないことにつながり、ひいては良い方向に向かっているような気がします。

p110~112 長くホスピスで仕事を経験していた私は、どの患者とも「特別な一日」があるということを知っていた。…本当に些細な呼び出しから、苦痛をともないすぐに駆けつけなければならない事態まで状況はさまざまだ。とくかくその「特別な一日」を丁寧に対応し、患者や家族と過ごすと、その後の時間の流れ方が全く変わる。お互いの心がつながる特別な感覚にいつも心が震える。医者と患者という立場を超えた人間同士のたしかなつながりが、「特別な一日」には生まれるのだ。

たしかに、今ままで意識したことはありませんでしたが、亡くなった患者さんとの関係を振り返ってみると、「特別な一日」となった日があったと思います。その日を逃さないように感覚を研ぎ澄ましていきたいと思います。

p146 「住み慣れた自宅で最期まで過ごす」「家族に囲まれて最期の時を過ごす」といった美辞麗句は、やはり死のもつ本質的な真実を覆い隠そうとしているように思える。それでもなお、恐怖と怯えを乗り越えて、自宅で最期を迎えたいと望む患者と、最期を自宅で看取りたいという家族を、私は支え続けている。

「家で最期を迎えることは幸せである」というような単純なことでないことは確かです。家で最期を迎えるまでには、患者さんやご家族の様々な葛藤があるのです。

p186 先天性疾患を抱えた子どもの育児を通じて、私の仕事の仕方はずいぶん変わっていった。「治らない病気がある」という医療の限界を知り、診断・治療を柱とした医学では支えきれないことに意識的になった。ケアの重要性、とくに身体のケアの仕方を、医療者が患者・家族に教えていくことを大切に考えるようになった。患者の生活を支援するとはどういうことなのかを追求することになり、「治らない病気になった」患者にどう向き合い、彼らにどう説明すればよいのかを模索した。こんな心境の自分にとって、がん患者に対する治療としての緩和ケアは、一つの希望となった。治らない患者に何をすべきなのか、がんを告知するにはどうしたらよいのかは、自分自身の苦悩と同一平面上にあった。

新城先生がなぜ緩和ケア医になったのかについても書かれています。自身の経験から、ケアを担う人のケアをどうするのかまで考えていらしゃるようです。

p194 二四時間対応について…ゴルフ、ウインドサーフィン、スキー、ハングライダーは向かない趣味だと思う。反対に、庭・ベランダ園芸、盆栽、プラモデル、パソコン、ブログは二四時間対応に向いた良い趣味だ。

すぐに患者宅に駆けつけるには、遠出を必要としない、どちらかというとインドアな趣味をもつに限ります。とはいっても盆栽は今後もしないとは思いますが…。ちなみに、開業前にいろいろとアドバイスをもらいお世話になったI先生は、訪問診療をしながらサーフィンもするというすごい先生でした。

p196 自分のプライベートを犠牲にして駆けつけた時…相手に「ありがとう」と言ってもらうだけで、自分の生活の一部を差し出したことが十分に報われる。「ありがとう」と言われた途端、負担に感じていた心は晴れて、むしろ、自分が相手にとって大事な存在であること、自分の一挙一動が相手にとって光明になっていることをはっきりと感じる。つまり、相手を通じて自分の存在の意義をはっきりと意識するのだ。この実感が医師にとっては大きな力になる。

夜間の往診は大変ですが、このように考えれば頑張れます!

(投稿者:斉藤 揚三)

死亡直前の徴候について2018年06月11日 

患者さんが看取りの時期に入った時に、いつごろ亡くなりそうなのかを予測することは大事です。なぜなら、最期に合わせたい方がいる場合に合わせることが出来きますし、御家族の心の準備もあります。

診察時には、毎回バイタルサインを測定しますが、亡くなる当日までバイタルサインは正常の事が多いので、予測には使えません。

今までの経験による第6感に頼ることもありますが、予測するのはとても難しいです。

森田達也先生が、死亡直前に起こる徴候が出現してから死亡するまでの時間(平均値)を調べています。

死前喘鳴 57時間

下顎呼吸 7.6時間

チアノーゼ 5.1時間

橈骨動脈触知不可 2.6時間

これをまとめると、下顎呼吸・チアノーゼ・橈骨動脈触知不可がみられる場合には、その日の内に亡くなる可能性が高いということになります。

しかし、こういった徴候がみられないからと言って、「今日は大丈夫」と言うこともできません。というのも、死亡直前に必ずこういった徴候が現れるとも限りませんし、約2割の方は急な病態の変化で亡くなるからです。

(投稿者:斉藤 揚三)

うつ・パニックは「鉄」不足が原因だった (光文社新書)2018年06月07日 

『うつ・パニックは「鉄」不足が原因だった 藤川徳美 光文社新書』

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○イライラしやすい。集中力低下。神経過敏。些細なことが気になる。
○立ちくらみ、めまい、耳鳴り。偏頭痛。
○節々の痛み(関節、筋肉)。腰痛。
○喉の違和感(喉が詰まる)。
○冷え性。
○朝なかなか起きられない。疲れ。
○出血(アザ)。コラーゲン劣化(肌、髪、爪、シミ)。ニキビ、肌荒れ。
○不妊。
○レストレスレッグス症候群(RLS=ムズムズ足症候群)。
○やたらと氷を食べる。
本書p96、97より抜粋

上記のような症状はみられませんか?これらは女性の不定愁訴でよくみられます。もしかしたらそれは鉄不足の症状かもしれません。

筆者は精神科医なのですが、精神疾患に栄養療法を取り入れた治療を行っています。実際に、鉄剤の投与と、高タンパク・低糖質の食事指導によって、劇的に改善した症例が本書に何例もあげられています。精神疾患の中でも、特にうつやパニック障害の方に著効しています。これは、鉄が神経伝達物資であるセロトニン、ドーパミン作成の際の補因子になることが関係していると思われます。

さて、現在の日本人の食生活を一言で言えば、糖質過多+鉄・タンパク質・脂肪酸・ビタミン・ミネラル不足になっています。生きていく上でのカロリーは足りていても、必要な栄養素が足りていない状態で、これを「質的な栄養失調」と呼んでいます。これは、精製された穀物(米や小麦粉)や加工食品の偏った摂取によって起こっています。特に鉄に関しては、日本人の15~50歳の女性の99%が鉄不足になっているというデータが示されています。この年齢の女性に鉄不足が多いのは、第二次性徴期に鉄需要が増大すること、1回の月経によって20~30mgの鉄が失われること、1回の妊娠・出産でフェリチン値で50に相当する鉄が胎児に移行すること(これが産後うつの発生に関係しているのではと考えられています)などによります。世界各国では、小麦粉に鉄が添加されるなどの鉄補給対策がなされていますが、日本では国民の鉄不足に対して何一つ対策がとられていません。

そのため、鉄不足は「自衛」するしかありません。まずは血液検査でフェリチン(鉄を貯蔵するタンパク質)値を測定することから始まります。50以下であれば、鉄剤投与の適応になります。

多くの医師は、鉄欠乏=貧血と考えていて、鉄欠乏性貧血に対しては鉄剤を投与しますが、貧血のない鉄不足に関しては関心がありません。しかし、鉄は赤血球を作る材料としての役割だけではなく、エネルギー代謝の最終段階において不可欠(ミトコンドリアにおける電子伝達系に鉄が必須)という、生命活動の根幹に関わる重要な役割があるのです。鉄が不足するとエネルギー不足に陥ります。これを無視したあらゆる疾病の治療は、本末転倒なものになります。

藤川先生の示している基準を以下に載せておきます。

BUN 目標15~20mg/dl(一般的には8~20mg/dl) 10以下が重度のタンパク質不足

MCV 目標95~98fl(一般的には80~100fl)

フェリチン 目標100ng/ml(一般的には男性21~282ng/ml、女性5~157ng/ml)

フェリチン30以下(重篤な鉄不足)でMCV90以下は鉄剤投与の適応

フェリチン31~50 50越えを目標として鉄剤投与

尚、当院では数年前から隠れた鉄不足に着目し、フェリチン値を測定の上、積極的に鉄剤を処方しています。そして、不定愁訴とも思われる症状が改善した症例を数多く経験しています。しかし、このような基準で治療しているクリニックはほとんどないと思われます。そういったクリニックにかかれない方が「自衛」する手段も本書には載っていますので、詳しくは本書を参考にしてみてください。

(投稿者:斉藤 揚三)

高齢ドライバーの重大事故に思うこと2018年06月04日 

平成30年5月28日、神奈川県茅ケ崎市で90歳の女性が交差点で4人をはね、死傷させるという事故が起こりました。

昨今、高齢者によるアクセルとブレーキの踏み間違いや、高速道路の逆走などによる重大事故のニュースがたびたび報道されます。

背景には、高齢に伴う認知機能の低下が大きく関与していると思われます。実際に平成29年に交通死亡事故を起こした75歳以上のドライバーのうち、検査を受けた385人の49%にあたる189人が、認知症や認知機能の低下があると判定されたそうです。平成29年に施行された改正道路交通法では、75歳以上の運転手は3年ごとの免許更新時に認知機能検査を受け、認知症の恐れがあると判断された場合、医師の診断が義務化されました。認知症と診断されれば、運転免許は取り消しになります。

しかし、冒頭の事故のケースでは、認知機能検査では問題なしだったようです。認知機能検査だけでは、事故は防げないことになります。

報道では決してされませんが、私は仕事柄、事故を起こした方の服薬状況が気にかかります。認知機能を低下させる薬を内服していなかったかどうかです。特に問題となるのはベンゾジアゼピン系睡眠薬や抗精神病薬などです。こういった薬の中で、効果が長く持続する薬(医学的には半減期が長い薬)を内服していなかったか、あるいは高齢者は薬の代謝が落ちているので、就寝前に内服した薬の作用が次の日まで残っていなかったかなどです。

こういった事故が起こるたびに湧き上がる議論として、一定の年齢になったら一律に運転免許を返納すべきではというものがあります。そうすれば確かに交通事故は減らせるでしょうが、これは暴論と言えます。というのも70歳で認知症の方もいれば、90歳で何の問題もない方もいて、高齢者は個人差が大きく年齢でひとくくりにできないからです。また、田舎では特に車がないと生活が成り立たなくなっており、高齢者の死活問題になってきます。

この問題は簡単に解決できるようなものではなく、社会全体で考えるべき問題ですが、医師ができることは、できるだけ認知機能に影響するような薬を処方しないことだと思います。認知機能に影響を及ぼすとされている薬のリストを載せておきます。秋下雅弘先生のスライドより抜粋しました。

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(投稿者:斉藤 揚三)

ツバメの巣立ち2018年06月02日 

今日、巣をみてみると、ツバメが全くいなくなっていました。

昨日は巣の中にいたので、今日巣立っていったのだと思います。

昨日の写真↓

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無事巣立っていって良かった半面、毎日、楽しみに見ていたのでさみしい気分です。

また来年、戻ってきてもらいたいです。

褥創に「とりあえずガーゼ」の問題を考える2018年06月01日 

当院の患者さんに新たに褥創ができた場合、デイサービスや訪問介護などで、とりあえずの処置として、褥創をガーゼで覆っていることがよくあります。

居酒屋での注文なら「とりあえずビール」でもいいでしょうが、褥創治療に関して「とりあえずガーゼ」が横行しているのは大問題と言えるでしょう。

というのも、その処置は褥創をさらに悪化させることになるからです!

それでは、なぜ褥創をガーゼで覆ってはいけないのかについて解説します。

①褥創に限らず、キズは湿潤環境(しめった環境)で最も治りやすいと言われています。キズを乾かして治すというのは、前時代的な治療になります。ガーゼで覆うことで、褥創は乾燥状態におかれ、治癒が遅れてしまいます。

②浸出液で褥創とガーゼがくっついてしまい、処置で剥がす際に出血しますし、痛みを伴います。ガーゼで処置をしていると、出血しては治りを繰り返し、いつまでたっても治りません。

③褥創というものは、長い時間、同じところに圧力がかかることによってできます。ガーゼを厚く覆い、その部分に体重がかかると、覆った部分の圧力が上がり、ますます褥創を悪化させてしまいます。

それでは、褥創ができていた場合、とりあえずの処置として何が勧められるのかというと…台所用品を使っての処置です。

食品用のラップを貼る(これをラップ療法と言います)か、浸出液がありどうしてもガーゼを当てたければ、三角コーナーに使う穴あきポリ袋(ポリ袋に穴を開けてもよい)の中にガーゼを入れて当てるのが良い方法です。

(投稿者:斉藤 揚三)

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