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くりはら訪問クリニック

スタッフブログ

月別アーカイブ:2018年03月

緩和医療における嘔気時の対応2018年03月28日 

がん患者さんは様々な理由(化学療法、放射線治療、麻薬の副作用、腸閉塞など)で嘔気嘔吐が生じやすくなっています。

制吐剤として、一般的には、プリンペランやノバミンが使われることが多いです。

プリンペランやノバミンの注意点は、どちらもドパミン受容体拮抗薬なので、アカシジアを生じる恐れがあることです。

アカシジアとは、薬剤性パーキンソニズムの一症状で、落ち着かない、じっとしていられない、イライラする、不安感などの症状を言います。

当院でも、初診時にすでにノバミンが処方されていて、1日中家の中を歩き回っている症例を経験したことがあります。

その患者さんにノバミンを止めるなどの薬剤調節を行ったところ、すっかり落ち着いて生活ができるようになりました。

さて、当院では緩和医療における制吐剤に、ジプレキサを使うことが多いです。

ジプレキサは、セロトニン受容体、ドパミン受容体、ヒスタミン受容体、コリン受容体などを遮断する多次元受容体拮抗薬です。もちろんドパミン受容体も遮断するため、前述したアカシジアを生じる恐れもあります。

1日1回の投与で良い(半減期が33時間で作用時間が長い)ことと、OD錠(ジプレキサザイディス)が存在することが緩和医療で使う上での利点になります。また、食欲増進や体重増加の副作用がありますが、その点もがん患者さんには利点になります。

しかし、糖尿病の方には使えないことと、抗コリン作用もあるので、せん妄を生じる恐れがあることには注意が必要です。

処方例:ジプレキサザイディス2.5mg or 5mg 1錠 分1 就寝前

 (投稿者:斉藤 揚三)

給食で死ぬ!!2018年03月24日 

『給食で死ぬ!! コスモ21』

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タイトルから、給食がいかに悪いのかが書かれた本だと思って読んでみたところ、そういった本ではなくて、荒れていた中学校に赴任した校長先生が学校を立て直す話だったのです。その中学校は、校内をバイクが走り、タバコの吸い殻が無数に落ちているような学校でした。

この校長先生は3つの柱によって学校を立て直しました。

まず一つは、非行の原因はつまらない授業にあると考え、授業改革に取り組みました。教師同士が授業を見せ合って、問題点を話し合い、「分かるできる楽しい授業」を目指しました。

二つ目は、給食改革です。食の実態調査によって、38%が朝食を摂っていなかったことが分かったそうです。さらに食べていたとしてもコンビニ弁当やカップラーメン、菓子パン、ハム、ウインナーなどの加工食品だったのです。家庭での食事を変えられないなら、学校の給食を変えるしかないとの考えで、5食すべてを米飯にし、副食を魚や野菜たっぷりのものに変えました。現在では給食の90%が、低農薬や無農薬の各地の地場産のものを使うようになっているようです。

三つ目は花作りです。学校に潤いがない、心を癒すものがないとのことから、花作りを生徒にさせました。本書に実際の花壇がカラー写真で載っていますが、素晴らしい花壇です。殺人事件が起きた学校の写真も載っていますので、比較してみると一目瞭然です。

この結果、子供が自主的に本を読んだり勉強するようになり、全国学力テストで高得点を取り、非行による事件がなくなり、不登校も減るという驚くべき成果を上げました。

この3つの柱の考えはとてもすばらしいのですが、何と言ってもすごいのは校長先生の行動力です。米の買い付けに全国を飛び回ったり、小麦を手に入れて自らパン作りをしたり、町長に直談判したり。さらに改革の途中で様々な批判にさらされますが、自分の信念を貫き通したところもすごいです。

全国で、いじめや不登校、非行などで問題のある学校があれば、この本の内容はとても参考になります。また、学校でなくても花作りや食事改革はできますので、あらゆる人に勧められる本だと思います。

(投稿者:斉藤 揚三)

高齢者のcommon disease:リウマチ性多発筋痛症2018年03月20日 

リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatica:PMR)は、急性発症の頸部、肩、臀部などの著しい痛みとこわばりを特徴とします。

発症年齢は60歳以上に多いとされています。

当院はほとんどの患者さんが高齢者なので、リウマチ性多発筋痛症の患者さんをよくみます。

他院に通院していて、リウマチ性多発筋痛症を発症し、寝たきり状態になり当院に訪問診療の依頼がされることがあります。

他院では、原因不明のまま、抗生剤やNSAIDsが処方されているだけのことが多いです。

今まで普通に生活していた高齢者が突然、全身の痛みで起床できなくなって、微熱がでて、食欲も低下するというのが典型的な経過です。

以前は、対称性の近位筋の把握痛で診断されていましたが、現在、肩や大腿の滑液包炎がこの疾患の病態であることが分かってきたので、診察時はエコーで滑液包炎を探すようにしています。

治療はステロイドの内服です。少量のステロイドに劇的に反応します(逆にステロイドに反応しなければこの疾患は否定的です)。

上記のようなひどい状態から劇的に改善するので、患者さんやご家族からはとても感謝されます。

(投稿者:斉藤 揚三)

フェントステープ×アブストラル舌下錠2018年03月13日 

オピオイド(麻薬)投与時には、痛みの増強や突出痛に備えて、追加(頓用)で使える鎮痛薬(速放製剤)を処方しておきます。

その薬のことを「レスキュー」と呼びます。

レスキューは定時で使用しているオピオイドど同じ種類のオピオイドとすることが一般的です。

当院では、定時でオキシコンチンを使っている場合は、レスキューはオキノームとし、フェントステープを使っている場合は、レスキューはアブストラル舌下錠としています。

レスキューの1回量は、1日量の1/6を目安とします。

例えば、オキシコンチン10mg/日を内服している場合、その1/6量の1.7mgがレスキューの目安になります(実際にはその量のオキノームはないため2.5mgを処方)。

しかし、この関係をフェントステープとアブストラル舌下錠に当てはめてはいけません(貼付薬は血中濃度の個人差が大きいことによります)。

そのため、フェントステープを何mg使用していても、レスキューのアブストラル舌下錠は100μgから開始します。

効果がない場合に100→200μgと増やしていき、至適用量を決定します。

前のブログでも書いたように、当院ではフェントステープをよく使っているので、アブストラル舌下錠もよく使います。

フェントステープとアブストラル舌下錠の組み合わせは、在宅緩和医療における最強の組み合わせではないかと考えています。

アブストラル舌下錠の最も良い点は、舌下錠の名のとおり、舌の裏で溶かして使用するので内服できない方でも使用できる点です。

逆に内服してしまうと効果は落ちてしまうので、その点は注意が必要です。

アブストラル舌下錠
効果発現時間:10分
最高血中濃度到達時間:30~60分
効果持続時間:1時間

(投稿者:斉藤 揚三)

つるし飾り2018年03月11日 

週末に栗駒のたいむカフェに行ってきました。

壁一面につるし雛やひな人形が飾られていて、とてもきれいでした。

今月末まで飾っているようです。一見の価値はあります。

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フェントステープについて2018年03月07日 

フェントステープはフェンタニル(麻薬)の貼付薬であり、在宅医療の現場では非常に重宝します。

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癌患者さんで、内服できなくなったが痛みが出ている方、そろそろ内服できなくなりそうな方に導入することが多いです。

もちろん、モルヒネの持続皮下注射でもいいのですが、より気軽に導入することができます。

しかし、麻薬は麻薬ですので、注意が必要です。

貼付薬なので、湿布薬のように捉えられてしまい、他の人に渡してしまう、一度に何枚も貼ってしまう(実際に当院で経験しました)などが起こることもあります。また、実際にフェントステープ1mgを開封して貼ってもらうと分かるのですが、かなり小さく、高齢者が開封してしっかり貼ることは難しいと思われます。

そのため導入直後は連日の訪問診療や訪問看護で正しく貼られているかを確認するとより安全です。

日付と時間をテープに記載してもらう。使用済みのテープは粘着面を張り合わせてとっておいてもらうことも必要です。また、お風呂や電気毛布などで貼付部を温めるとより強く効果がでてしまうなどの注意点もあります。

フェントステープ1mgは経口モルヒネの30mgに相当しますので、初回投与量としては多すぎることがあります。フェントステープの欠点としては、一度貼ってしまったら、減量の調整ができないことです。さらに切ることも禁止されています。そのためより慎重に投与するために半面貼付という方法があります。これは先にフィルムを貼っておいて、その上に半分だけかかるように貼る方法ですが、この際、正確に半分にするために以下のように貼ります。

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このように、様々な注意点があるのですが、うまく使えればとてもいい薬ですので、当院ではよく処方しています。

(投稿者:斉藤 揚三)

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