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月別アーカイブ:2017年07月

運動量を増やしても認知症予防に疑問2017年07月29日 

積極的に運動をしている人の認知症リスクが低いことを報告した研究は複数あったが、それらは逆の因果関係を見ていた可能性が指摘された。仏INSERMのSeverine Sabia氏らは、35~55歳の人々を平均27年追跡して、中年期の運動量とその後の認知機能の低下や認知症発症リスクに有意な関係は見られなかったと報告した。しかし認知症患者は、最長で診断の9年前から運動量の減少が起こっていた。結果は、BMJ誌電子版に2017年6月22日に掲載された。

 現在のところ認知症の治癒は叶わないため、予防や進行を遅らせるための介入の標的になる危険因子の探索が、精力的に行われている。観察研究を対象としたメタアナリシスでは、望ましい量の運動が認知機能の低下と認知症発症のリスクを低減することが示唆されている。しかし、運動量を増やす介入研究では、長期的な認知症予防効果は見られなかったものが多い。

 そこで著者らは、認知症患者は症状発現前から運動量が減少する特徴がある、という仮説を設定し、それらについて検証するために、ロンドンにオフィスがある英国公務員が参加して現在も継続中のコホート研究「Whitehall II」から、約30年にわたるデータを調べることとした。それらを利用して、運動量とその後の認知機能の変化や認知症発症率の関係を調べ、次に認知症と診断された患者の診断前28年間の運動量を、認知症を発症しなかった人と比較することにした。

 Whitehall IIは1985~88年に35~55歳だった参加者を募集し、応募した1万308人(男性6895人、女性3413人)の健康状態を追跡している。参加者は5年ごとに受診して診察を受け、直近の評価は2012~13年に実施していた。

 参加者の運動量の評価は質問票を用いて行い、28年超の間に7回実施した。家事や草むしりといった軽度の作業から、ランニングやスカッシュなどのスポーツまで様々な強度の運動を、どのくらいの頻度でどのくらいの時間実施したかを回答してもらい、運動量を推定した。MET(Metabolic Equivalent)換算で3未満は軽強度の運動とし、3以上は中~高強度として、それらの合計を総運動量とした。中~高強度運動を週に2.5時間以上行っていた場合に「望ましい運動量」と判断した。

 認知機能の評価は1997年(参加者の年齢は45~69歳)から2013年(60~84歳)までの間に最大4回行った。記憶力は20個の単語を2秒間隔で提示された後、2分間でできるだけ多くの単語を思い出す方法で評価した。実行能力はAlice Heim4-I テストにより評価した。音素流暢性は「sから始まる単語を書く」といった方法で、意味流暢性は「できるだけ多くの動物の名前を書く」といった方法で評価した。それらの生スコアを平均値0、標準偏差1の分布にzスコア化して、さらにそれらの合計を再標準化して認知機能の全般スコアとした。

 認知症の発症者は、2015年3月31日までのNational Health Surviceの医療記録や死亡記録を調べて同定した。共変数として、社会人口学的要因(年齢、性別、人種、配偶者の有無、就労状態と年収、学歴など)、ライフスタイル要因(飲酒、喫煙、食習慣など)、併存疾患などに関する情報を得た。

 平均値で26.6年の追跡期間中に329人が認知症と診断されており、診断時の年齢は平均75.0歳(四分位範囲72.0~79.2歳)だった。運動量と認知機能の低下の関係は、1997~99年の1回目の認知機能評価を受けていた7424人を対象に行った。うち、3144人(42%)は4回の認知機能検査を完了しており、2168人(29%)は3回、1091人(15%)は2回、1021人(14%)は1回検査を受けていた。

 「望ましい運動量」を実施していた参加者としていない参加者を比べても、認知機能の全般スコアに有意な差はなかった。1997~99年から15年間で全般スコアは平均で0.61(95%信頼区間0.59-0.63)減少していたが、運動量とスコアの減少に有意な関係は見られなかった。

 1985~88年の運動量と2015年まで追跡した認知症患者の発症率の関係を調べたが、それらの間にも有意な関係は認められなかった。望ましい運動量を実施していた人をリファレンスにした、実施していない人のハザード比は1.00(95%信頼区間0.80-1.24)だった。

 認知症を発症した患者とそれ以外の参加者の間で、追跡期間中の1週間あたりの総運動時間、低強度の運動をした時間、中~高強度の運動をした時間を比較すると、診断の9年前から認知症患者の運動時間は減少し始め、認知症と診断されなかった人々との差は、それ以降有意になった。診断の9年前の、両群の中~高強度の運動時間の差は-0.39時間/週(P=0.05)で、診断時点ではその差は-1.03時間/週(P=0.005)に拡大していた。

 これらの結果から著者らは、望ましい運動量を行っている人でも認知機能を保護する効果はなかった。認知症患者では症状が明らかになる前から運動量が低下しているため、運動に認知症リスクを減らす効果があるように見えたことが示唆されたと結論している。

原題は「Physical activity, cognitive decline, and risk of dementia: 28 year follow-up of Whitehall II cohort study」

2017/7/18 日経メディカルより

これはおもしろい論文です。卵が先かニワトリが先かという議論と一緒ですね。
つまり、認知症になると運動しなくなるので、運動しない人が認知症になるようにみえるということです。
先日紹介した大崎市での研究とは相反する結果です。
運動で認知症が予防できると思いたいのですが・・・。

(投稿者:斉藤 揚三)

高齢者の不眠症への対策2017年07月27日 

今回は当院における、不眠症対策を書いていきます。

在宅医療をしていると、高齢者の不眠症に対する相談が多くあります。
高齢者の不眠は生理的変化の一つで、実際に寝ている時間は加齢とともに短くなり、高齢者では6時間以下と言われています。
高齢者は熟眠感を得られる徐波睡眠の時間が短くなり、また中途覚醒時間が長くなります。

まずは睡眠の具体的な状態を詳しく聞きます。
・眠剤の内服時間
・就寝時間
・入眠までの時間
・中途覚醒の有無
・起床時間
・昼寝の有無
・日中の覚醒状態
などです。

たとえば、とある施設では、昼寝の時間があり、18時に夕食を摂り、19時に就寝するというスケジュールのところがあります。
この施設の入居者が不眠だと言われても、本当に不眠なのか疑わしいです。

当院の基本的な方針としては、ベンゾジアゼピンを極力処方しないようにしています。
ベンゾジアゼピンは、依存性があったり、認知機能が低下したり、せん妄を惹起したり、筋弛緩作用により転倒や骨折、誤嚥性肺炎のリスクが上がったりと問題が多すぎるためです。

昨今問題になっている高齢者の自動車事故(病院の玄関に突っ込んだり、高速を逆走したり)が、実はベンゾジアゼピンの内服が背景にあるのではないかとも言われています。
アメリカではプライマリケア医は、ベンゾジアゼピンを処方することができないようになっているようです。

①生活指導
昼夜逆転傾向がある場合は、日中にできるだけ刺激を与え起きてもらえるように指導します。昼寝をさせず、運動させるのが良いです。
また、施設などの場合、眠剤を寝る直前ではなく夕食後の18時などに内服させている場合があるために、21-22時前に内服しないように指導し、処方箋のコメントにも「21-22時前に内服しないように」と書いておきます。
また、寝ている人を起こして眠剤を飲ませるといった本末転倒のケースもあるため、できるだけ頓服として処方します。

②デジレルを処方
処方例
 デジレル25 or 50mg 1錠 分1 就寝前
デジレルは抗うつ薬ですが、深睡眠を増やすと言われています。副作用が少なく依存性もないため使いやすいです。

③夜間に不眠というよりはせん妄が起きていそうな時は、抑肝散やセロクエル、ロゼレムを処方
処方例(下記のいずれか)
 抑肝散2.5g 1包 分1 就寝前
 セロクエル錠25mg 1錠 分1 就寝前 (糖尿病では禁忌)
 ロゼレム錠8mg 1錠 分1 就寝前 

④非ベンゾジアゼピン系睡眠薬を処方
処方例 
 アモバン7.5mg 分1 就寝前
非ベンゾジアゼピン系睡眠薬は筋弛緩作用が弱く使いやすいですが、それでも転倒のリスクは上がります。非ベンゾジアゼピン系睡眠薬だから安全というわけではありません。
また、ルネスタはアモバンの苦みが抑えられている点は良いのですが、薬価の高さに相当するメリットを感じられないため処方していません。

⑤ベルソムラを処方
処方例
 ベルソムラ15mg 分1 就寝前
アモバンだと中途覚醒してしまうようであれば、ベルソムラを処方します。
最小の15mgでも高齢者に使うと、翌日まで持ち越してしまうことがよくあり、今後10mgが処方できるようになればと思っています。

⑥昼夜逆転にシンメトレルを処方
処方例
 シンメトレル50~100mg 分1 朝食後
日中に覚醒してもらうために、シンメトレルを処方することがあります。

(投稿者:斉藤 揚三)

ショパン・ノクターンOp.9-2を弾きました。2017年07月25日 

一昨日(平成29年7月23日)、カーザムジカ音楽教室(若柳)のピアノの発表会が行われました。

息子の4回目の発表会でしたが、息子の頑張りに触発されて、私も20年ぶりに参加しました。

曲目はショパンの「ノクターンop9-2」でした。

浅田真央がソチオリンピックのシーズンにショートプログラムの曲として選んだ曲です。

ソチでは6位に終わってしまいましたが、直後の世界選手権では完璧な演技を披露して復活優勝!

そこで受けた感動から、いつかはピアノで弾いてみたいと考えていました。

 (弾きたいと思ってすぐに弾ける実力ではないのです・・・)

拙い演奏で恥ずかしい限りですが、よろしければお聴きください。

終盤のごまかしきれないミスが痛かったです・・・。

(投稿者:斉藤 群大)

スインプロイク錠について2017年07月24日 

2017年6月7日に発売されたスインプロイク錠ですが、当院でも何例か処方し、今のところ良い感触をもっています。

スインプロイク錠は消化管のオピオイド受容体に結合して、オピオイド鎮痛薬に拮抗することで、オピオイドによる便秘症を治療します。
この薬のポイントは中枢のμオピオイド受容体には作用しないことで、これによって、オピオイドの鎮痛効果を減弱させることなしに、便秘を治療できます。

いままでは、オピオイドによる便秘症には、大腸刺激性下剤(ラキソベロン、プルゼニドなど)と浸透圧性下剤(酸化マグネシウムなど)を組み合わせるしかありませんでした。
スインプロイク錠によって新しい選択肢が増えましたし、作用機序を考えると本剤の方がより根本的な治療になると思われます。

用法用量は、オピオイドの量に関わらず1日1回1錠(服用時間は何時でもよい)と分かりやすいです。

MRさんによれば、すでに酸化マグネシウムを内服している場合は、併用すると良いようです。それで下痢になってしまった場合は、酸化マグネシウムを止めます。

また、麻薬に限らず、弱オピオイド(トラムセット、トラマールなど)との併用もできますので、便秘のため処方できなかったトラムセットを処方できるようになれば、慢性疼痛患者さんへの応用も可能だと思います。

注意点など

※オピオイドの投与が止まった場合は、本剤も止めます。
※脳腫瘍などで血液脳関門が働かなくなっている場合は、脳に作用してしまい、オピオイドの鎮痛効果を減弱させるため使用できません。

(投稿者:斉藤 揚三)

食欲不振に対する対応2017年07月21日 

暑い日が続いていますが、当院で診ている患者さんの中には、食欲不振になる患者さんが多くみられます。
食欲不振となっている原因の疾患を治療するのはもちろんですが、ここでは老衰末期状態、末期癌患者さんに対する当院の食欲不振対策を紹介します。
引き出しは多くあった方がいいと思います。

①減薬
食欲不振の状態なので、薬も飲めなくなっていて自然に減薬されていることもありますが、まずはできるだけ最小限の薬に絞り込みます。
減薬するだけで食欲が回復することがあります。
特にアリセプト、レミニールなどのコリンエステラーゼ阻害薬は中止します。

②ドグマチール
ドグマチール錠50mg1錠 分1
食欲不振に対するドグマチールの処方は時代遅れになってきているようです。処方するにしても1錠以上は処方しません。添付文書どおりに3錠 分3で処方すると、錐体外路症状がでる危険性があるからです。

③プロマックD
プロマックD錠75mg 2錠 分2
食欲不振の原因が亜鉛不足による味覚障害のためと考えられる場合は、亜鉛を補充する目的でプロマックDを処方します。

④ラコール、エンシュア
全く食事がとれない状態でも、ラコールやエンシュアさえ飲んでいれば何とかなります。ラコールやエンシュアを使いこなすことが、終末期医療を成功させる鍵となってきます。下痢や高カリウム血症の副作用に注意が必要です。

⑤リフレックス、レメロン
リフレックス錠15mg 1/2錠 分1 就寝前
抗うつ薬です。眠気と体重増加の副作用を利用します。不眠もある方に、夜間に寝てもらいつつ、体重増加を狙います。制吐作用もあるので、嘔気のある末期癌患者さんにも適しています。患者さんによって合う合わないがはっきりしている薬です。

⑥ジプレキサ
ジプレキサザイディス錠2.5mg 1錠 分1 就寝前
抗精神病薬です。制吐作用があるので、嘔気がある方に適しています。副作用である体重増加を利用します。半減期が長いので日中に残ってしまうかもしれません。高齢者には2.5mgくらいがちょうどよいです。

⑦補中益気湯、六君子湯
そもそも食欲不振の状態で漢方薬を飲むのは大変なので、あまり処方することはありませんが載せておきます。

(投稿者:斉藤 揚三)

人生に目標はいらない2017年07月16日 

YouTubeでみた武田邦彦先生の話が感動したのでその要旨を以下に乗せておきます。

武田邦彦先生には目標がない。目標を決めずに毎日一生懸命過ごすという人生観でやってきた。

大学までは成績が良かったから正当に評価されていたが、会社に入ると、努力するから報われるというわけではないし、優れたから評価されるということではないことに気が付いた。(自分より劣っていたり、ゴマをすってばかりの人が高く評価された)
そもそも
世の中は不平等だし、評価する人は自分ではないので誰が評価されるか分からない。そこで、他人の評価のために一生懸命やるのではなく、自分の人生のために一生懸命やろうと考えた。それまでは他人の評価で満足していたが、人生の幸福は「一生懸命やるという行為」自身で「結果」ではないということに気がついてからはずいぶん楽になり、ストレスがなくなった。他人が評価しなくても自分が一生懸命やれば満足する。

色紙に人生訓を書くときは「昨日は晴れ、今日も朝」と書く。

これは、昨日はどんなに土砂降りであっても昨日は帰ってこないから昨日は晴れと思う。
今日も朝がきた。今日一日だけいいからで頑張ろうという意味。

(投稿者:斉藤 揚三)

在宅における脱水の評価2017年07月11日 

暑い日が続いていますが、こういった日は特に患者さんが脱水になっているかどうかというのは重要です。
在宅医療の現場では検査機器が限られた中で、点滴が必要かどうかの判断に迫られることがよくあります。

上田剛士先生の本「高齢者診療で身体診察を強力な武器にするためのエビデンス」によれば、口腔内乾燥(口腔粘膜や舌乾燥、舌縦皺)は感度は高いが、口呼吸でも認められるため、特異度は低いようです。
→つまり口腔内が湿潤していれば脱水はないが、口腔内が乾燥していても必ずしも脱水とはいえないということです。
腋窩乾燥は特異度の高い所見のようです。
窪んだ眼窩とcapillary refillの延長は、同一患者で比べた場合は有用性があるようです。

採血は結果報告が翌日なので、その場の判断には使えません。

そこで、当院ではポケットエコーで脱水の有無を評価しています。
具体的には下大静脈(IVC)径を測定しています。
実際の方法を以下に記載します。

①右肋弓下にプローブをあて、肝臓を描出します。肝静脈とIVCを探します。プローブを縦に回転させ長軸方向にIVCを描出します。IVCが右房と連続していることを確認します。

②IVCと肝静脈の合流部の末梢2cmのところで径を測定します。
正常は15mm程度で呼吸性変動がみられます。
↓ではIVC径は17.6mmとなります。
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③10mm以下の場合↓、循環血液量の減少≒脱水があると考えます。
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注意点など
IVCがうまく描出できない場合、虚脱していてみえない可能性も考えます。
呼吸性変動がない場合は、大動脈をみているかもしれないので注意してください。
慣れれば30秒くらいで評価できるので、在宅では非常に有用な検査です。

(投稿者:斉藤 揚三)

シャンプーレスに伴う疑問と対処法②2017年07月10日 

シャンプーレス生活をしようとするといろいろな問題(疑問)が浮上してきます。

その問題の解決法、対処法について引き続きQ&A方式で述べていきたいと思います。

 

Q:シャンプーを1日しないだけで‟べたつき”が気持ちが悪くて耐えられません。いい方法はありますか?

A:べたつきは過剰に分泌された皮脂のせいですが、皮脂を落とそうとすると、かえって皮脂がいっぱいでるという悪循環に陥ります。皮脂(あぶら)で束状になった髪が審美的に気持ち悪いので、目の細かいブラシでよくブラッシングをするとべたっとした毛束感が薄れて見た目は多少よくなると思います。

 

Q:シャンプーを1日しないだけで‟フケ”、‟かゆみ”が気持ちが悪くて耐えられません。いい方法はありますか?

A:フケやかゆみに対してもブラッシングが基本だと思いますが、頭皮をこするようにブラッシングすると皮膚を傷つけるので、皮膚炎が起こって逆効果かもしれません。湯シャン実践者の中には、クエン酸水で洗う、重曹水で洗う、食塩水で洗うなどの方法を提唱している人もいます。私もいろいろ試してみましたが、その中では食塩水が一番いいような気がしました。人によって合う合わないがあると思うので、いろいろ試してみて自分にあうやり方を探すといいと思います。

 

Q:クエン酸水、重曹水、食塩水で洗うという方法について、濃度とか詳しく教えて下さい。

A:濃度は適当です。クエン酸も重曹も食塩も、そのまま髪や頭皮につけたとしても危険な物質ではないので多少濃くても問題ありません。どの程度の濃さがよいか、試行錯誤してみてください。ちなみに私は塩を使う場合、洗面器に大さじ1杯程度入れて、洗面器1杯(1.5~2L程度?)のぬるま湯で溶いて使っています。皮脂を落とそうとして熱めのお湯で洗いたくなる気持ちもわかりますが、皮脂を落とすことは逆効果(かえって皮脂がいっぱい出るようになる)なので、冷たくない程度のぬるま湯を使うのが基本です。

 

Q:シャンプーを1日しないだけで‟におい”が気になって耐えられません。いい方法はありますか?

A:頭のにおいは自分ではわからないので気にしないのが一番ですが、「この人くさいな~」と思われたくない気持ちもわかります。シャンプー派の人々もシャンプーの香りでごまかしているだけで本当は臭いのですけど・・・。香りをつけたい方は、頭に気に入った香水を振りかけて(1~2プッシュでOK)ぬるま湯で流すか、ぬるま湯に香水をプッシュして混ぜたもので頭を流せば、シャンプーをしたのと同じ条件になります。ただし、そういう人工的な香りがいい香りなのかどうかは各自判断してください。「豚は豚くさく、犬は犬くさいのと同様に、人は人くさい」のが当然だと思っているので、よほどきつい体臭の人でない限り、またそれがただの体臭である限り、私は臭いとは感じません。逆に、シャンプーや香水の匂いの方が臭いと思うことが多いし、気持ち悪くなることもあります。

(投稿者:斉藤 群大)

ウォーキングで認知症予防2017年07月05日 

1日1時間のウォーキングで認知症リスク低下:東北大

認知症の1次予防において、成人期の身体活動の長期的変化の影響は、これまで検討されていなかった。東北大学の遠又 靖丈氏らは、中年期以降の歩行時間の変化と高齢者の認知症との関連について検討を行った。Age and ageing誌オンライン版2017年5月5日号の報告。

 大崎市在住の65歳以上で障害のない日本人6,909例を対象に、コホート研究を行った。1994年と2006年に自己報告アンケートを用いて、1日当たりの歩行時間を個別に評価した(0.5時間未満、0.5~1時間、1時間以上)。この2時点における3つのカテゴリを基に、対象者は歩行時間の変化に応じて9群に分類された。認知症に関するデータは、対象者を5.7年間追跡調査(2007年4月~2012年11月)した公的な長期介護保険(LTCI)データベースより検索した。認知症の多変量調整後のハザード比(HR)を推定するため、Coxモデルを用いた。

 主な結果は以下のとおり。

・5.7年間の認知症発症率は、9.2%であった。

・歩行時間が最も短い群(1994年と2006年の2時点ともに0.5時間未満)と比較して、最も長い群(2時点ともに1時間以上)は、認知症発症リスクが有意に低く、多変量調整後のHRは0.72(95%CI:0.53~0.97)であった。

 著者らは「これらの結果は、中年期以降の高レベルな身体活動を維持することが、高齢期における認知症予防のための重要な戦略であることを示唆している」としている。

ケアネットニュース 2017/06/05 より転載

当院のある栗原市の隣の大崎市での研究なので身近に感じます。
1日1時間以上歩くと、認知症の予防になるという報告です。
将来認知症になりたくない人はとにかく歩くしかないですね。

(投稿者:斉藤 揚三)

シャンプーレスに伴う疑問と対処法①2017年07月04日 

シャンプーレス生活をしようとするといろいろな問題(疑問)が浮上してきます。

その問題の解決法、対処法についてQ&A方式で述べていきたいと思います。

 

Q:シャンプーを使わないなんて汚くないですか?

A:シャンプーを使っている人の方が汚いです。シャンプーを使わないでいるとStaphylococcus epidermidis(表皮ブドウ球菌)などの正常細菌がびっしりと頭皮を多うようになり、Staphylococcus aureus(黄色ブドウ球菌)などの雑菌の繁殖する隙間がありません(実際に見たわけではありません)。シャンプーを使っていると正常細菌が洗い流されるので雑菌が増えます。よってシャンプーを使っている人は汚いと思います。

 

Q:シャンプーをやめてみたところ、頭皮の匂い、髪のべたつき、かゆみ、フケがひどく、続けられず、結局シャンプー生活に戻ってしまいました。どうすればよいですか?

A:それはシャンプーの離脱症状です。頑張って耐えていればなくなる症状ですが、耐えられないのであれば、シャンプーの頻度を徐々に減らしていくのも一つの方法かもしれません。シャンプーをした翌日はぬるま湯で洗髪(湯シャン)、その翌日はシャンプーというように、2日に1回としてみます。慣れたころに、3日に1回のシャンプー。また慣れてくれば4日に1回というように徐々に減らしてみてください。

 

Q:整髪料を付けているのですが、それを落とすためにはシャンプーは必須だと思います。

A:その通りです。したがってシャンプーレス生活をするなら整髪料はつけるべきではありません。整髪料自体が髪や頭皮に悪い可能性もあります。髪型の工夫、ブラッシングやブローなどでヘアースタイルを整えるように頑張ってください。そのうち髪の状態がよくなってくるので、整髪料を付けなくてもスタイリッシュになれると思います。

 (投稿者:斉藤 群大)

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