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在宅医療専門
くりはら訪問クリニック

スタッフブログ

月別アーカイブ:2017年04月

ありがとう2017年04月28日 

以前どこかで、「老人になったらありがとうという言葉だけを覚えていればうまくいく」といったような文章を読んだことがあります。

現在、当院で診察している患者さんの最高齢は103歳の女性ですが、この患者さんは難聴がひどく、コミュニケーションをとることが難しいです。
胸の音を聞きますね「ありがとうございます」脈をみますね「ありがとうございます」また来ますね「ありがとうございます」こちらが何かを話す度に、「ありがとうございます」というワンフレーズのみ繰り返しております。

こういった状態ですが、入所する施設では皆に愛されて暮らされています。
高齢になって、あらゆる言葉を忘れてしまっても、「ありがとう」という言葉さえ忘れなければすべてがうまくいくことを、この患者さんを通して学ばせてもらっています。

(投稿者:斉藤 揚三)

看取りのパンフレット2017年04月27日 

『超・開業力』(新城拓也、金原出版)は、在宅医療のクリニック経営に関して(経営以外でも)とても参考になる本です。
この本の中で、看取りのパンフレットを製本化するという記載があります。
当院でもやってみました。

緩和ケアの研究(OPTIMプロジェクト)のために作られたパンフレットがネット上で無料公開されています↓
http://gankanwa.umin.jp/pdf/mitori02.pdf

このPDFファイルを印刷業者さんに製本化してもらいます。
ネットで探して、製本直送.com という業者さんに依頼しました。
1部あたり280円くらいで作ってもらいました。
パンフレット

しっかりとした仕上がりで、満足しています。
今後はこのパンフレットを使って患者さんのご家族に説明していきたいと思っています。

(投稿者:斉藤 揚三)

〇〇第一主義2017年04月26日 

トランプ大統領やフランス大統領選に出馬しているルペン党首における自国第一主義、日本では小池東京都知事による都民ファーストの会など、今世界では〇〇第一主義が席捲しています。そもそも国民の生命・財産を守るのが、国家の第一義なわけですから、自国第一主義というのは、国家の成り立ちを考えれば当たり前のことです。各国の国益がぶつかりあうのが国際社会であり、話し合いで解決することが無理であれば、それを解決するための紛争や戦争は避けられないと思われます。アメリカが北朝鮮を攻撃しようとしているのも、北朝鮮がアメリカまで届く核ミサイルを持とうとしたからであり、決して日本を守るためではなく、アメリカの国益のためだからです。しかし、平和ボケしている日本ではそのことが理解されず、さらにはどこの国のことを第一に考えているのかわからないようなマスコミや政党まで存在する始末です…

さて、ここまでが前置きで、当院では開院時より患者さんを第一に考え(患者さん第一主義で)診療してきました。これからも、世界がどう変わろうとも、患者さんを第一に考え行動して参ります。

(投稿者:斉藤 揚三)

在宅医療で身体診察を強力な武器にするためのエビデンス2017年04月25日 

『高齢者診療で身体診察を強力な武器にするためのエビデンス』(上田剛士、Signe)という本は、身体診察のエビデンスが満載で、とても勉強になります。在宅医療ではできる検査も限られるため、身体診察がより一層重要になってきますが、この本により、根拠を持って診察できるようになりました。
無題
2016年度の在宅医学会大会で、表題のテーマで上田剛士先生の講演がありました。
本と重複する部分もありますが、要旨を忘備録の意味もあり載せておきます。
 
〇高齢者の感染症
高齢になると熱がでにくい
熱が出る方は出るが、熱が出ない方もいる
 
平熱と比べれば感度を高められる
感染の確率 平熱より1.3℃以上高い 79%>38.3℃以上の発熱  58%
今まで測定した中で一番低い体温を平熱と誤解している患者がいるので注意!
 
重症な感染症を示唆するもの
旧敗血症の基準(高熱、頻呼吸、頻脈のうち2つ)
新敗血症の基準qSOFA(意識障害、血圧低下、頻呼吸:大事、見えるバイタル)
悪寒戦慄 菌血症の可能性 OR2.2 80歳以上OR3.1
嘔吐 高齢者の菌血症の可能性 LR+2.2 LR-0.9
 
菌血症を疑えば尿路感染症31%  胆道感染18%が多い
 
〇高齢者の尿路感染
最も診断が難しい 無症候性細菌尿が多いから
尿道カテーテル入れると1日で10%細菌尿が出現する
診断は臨床判断しかない
 
CVA叩打痛は非常に重要
腎盂腎炎の診断はCVA叩打痛の有無で決まる
治療は14日間の抗生剤
CVA叩打痛のない男性の尿路感染は前立腺炎を疑う
座位で左右均等に叩く
腎臓の位置はCVAよりも下だったりする
→痛みがでなければ少し下を叩く 痛みを訴えられない患者もいるので顔をみながら行う
場合によっては翌日も確認する
 
恥骨上聴性打診 
恥骨の上に聴診器を当てる
示指と中指で交互に臍の上くらいから叩いていく
急に音が大きくなるところが膀胱上縁
恥骨から膀胱上縁の距離が6.5cmで200cc以上の残尿 200ccは初発尿意がある容量
聴診器の直径を覚えておくと便利
 
尿閉が疑われる場合、直腸診を行い、前立腺肥大症と神経因性膀胱(肛門括約筋緊張低下)を鑑別する
 
〇高齢者の急性腹症
胆道系疾患は年齢とともに増えてくる
腸閉塞、血管系疾患が多い
老いも若きも①腹膜炎や虫垂炎が多い
②胆道系③腸閉塞は高齢者に多い
④血管系疾患と悪性腫瘍を忘れない
⑤婦人科疾患は少ない
 
急性胆嚢炎、胆管炎の症候
右上腹部痛、背部への放散痛(コリンズ徴候)
心窩部痛、嘔吐、黄疸が高齢者に多い
Murphy徴候 70歳以上 感度48%と低い
高齢者は総胆管結石・化膿性胆管炎が多い Murphy徴候が陰性となる
肝叩打痛(左手を添えて右拳で叩く 左右差を比べる)の有用性 感度63%と高い
 
閉鎖孔ヘルニア 平均82才 96.5%が女性
Howship-Romberg徴候
靴の裏に付いたガムを確認するような姿位で大腿内側(閉鎖神経領域)に痛みが放散する 
 
S状結腸捻転症 視診で左下腹部が虚脱、空虚
小腸閉塞では逆に左腹部が膨隆することが多い
 
急性腹症で重篤な疾患
腸管虚血、腹部大動脈瘤破裂
激しい突然の腹痛が続くが腹膜刺激徴候ない場合に強く疑う
直径4cm以上がAAA破裂のリスク  高齢者、男性、喫煙者に多い  
疼痛の部位:お腹の正中が多いが、左下腹部、背部、心窩部のことも
放散痛の部位:左下腹部から鼠経、陰嚢、背部に
AAA破裂の誤診疾患 心筋梗塞、尿路結石
AAA破裂 腹痛76%、背部痛54%、ショック66%、拍動性腫瘤58%で認める 
誤診例、診断確定後は70%に拍動性腫瘤を触知(初診時は25%)→疑って触れば分かる
 
〇肺音の聴診
健常者におけるcrackles 45-64歳 11% 65-79歳 34% 80-95歳 70%
病的なcracklesかどうかの判断 1吸気でcrackleの数が2回以上
聴診器を服の上から肩を持って押し付ける程度の圧で音の喪失はなくなる
→服の上から聴診できる
 
〇高齢者の心雑音
高齢者の収縮期雑音の原因
50歳で50%に心雑音を認める fifty-fifty murmur
臨床的に問題になるのは AS 5.2% MR 3.9%
MRでは雑音聴取しないことも多い
高齢者の収縮期駆出性雑音 AS 20% MR 17% MRの除外が難しい
ASはかなり分かる 収縮期後期にpeakがあることで判断
 
急性呼吸不全における心不全の診断
心不全 頸静脈怒張、Ⅲ音の特異度が高い
心不全で入院する前に体重が増加する 
 
〇高齢者のCOPD
COPDの診断
気管短縮 輪状軟骨と胸骨の間に2横指入らない
Hoover徴候 吸気時に胸郭の下のほうがへっこむ
身体所見はレントゲンをイメージ
滴状心は心濁音界消失と心窩部心尖拍動で分かる
肺過膨張は気管短縮で分かる
横隔膜平坦化はHoover徴候で分かる
吸気早期のcrackles 口元に聴診器を当て聞く
 
〇高齢者の脱水 
口腔粘膜乾燥、舌縦皺 感度が高い
腋窩乾燥 得意度が高い 触った主観の判断で良い
 
〇高齢者の意識障害
自宅 脳血管障害 22.9%
施設 感染症 44.5%
 
身体所見はバイタル、神経所見、脱水状態、皮膚の状態、感染巣検索
肝性昏睡 毛細血管拡張 感度高い 
頭蓋内病変 SBP>160で可能性高くなる SBP<110で低くなる
昏睡でも確認できる神経所見
瞳孔径、対光反射、眼位、前庭眼球反射(人形の目現象、頭を振られた方向に目が向いてしまう)、睫毛反射、髄膜刺激徴候(首が硬いか)、四肢筋緊張、上肢落下試験、自動運動左右差、深部腱反射、病的反射
 
急性の意識変容+神経学的巣症候なし≒頭蓋内病変なし
例外は①慢性硬膜下血種、②記憶障害、海馬の障害 メインは後方循環系=視野に関係
Anton盲 見えてないのに見えていると言い張る
 
慢性硬膜下血種を疑ったら聴性打診
→前頭洞に一致する部位を打診し左右の頭蓋に聴診器を当て聴診 血種あるほうに打診で減弱
 
〇高齢者の歩行障害
特発性正常圧水頭症による歩行障害 がに股で歩幅が広い
 
〇高齢者の脳血管障害
ラクナ梗塞 まめいや構音障害単独では典型的ではない
→構音障害があるときに麻痺があるかどうかが大事
上肢脱力の診断
腕回し試験(麻痺側の周りを健側が回る)、指のtapping、バレー徴候(腕を伸ばしたときに回内する)
ベッドサイクリング試験 感度高い 筋力を見るときは回させるのが良いよう
 
〇高齢者の骨折
大腿骨頸部骨折 聴性打診 
恥骨上に聴診器を置いて膝蓋骨を打診し、折れているほうが弱い
 
無症候性脊椎圧迫骨折 
壁と後頭部がつかない
肋骨と骨盤の間<2横指
 
(投稿者:斉藤 揚三)

金スマを見て考えたこと2017年04月23日 

金曜日に何気なくテレビをつけると、金スマにダウン症の書家、金澤翔子さんがでていました。番組によると自立のため1年半前から一人暮らしを始めたそうで、その生活の様子が出ていました。地域の人たちに支えられながら、きちんと一人暮らしをしている姿を見て、感動しました。料理を作る前に父親の遺影に向かって、「お父様が大好きなハンバーグを作ります。焦げないようにちゃんと上からみててください」と言っていたのには驚きました。何の変わりのない日常をきちんと丁寧に暮らすことの大切さを教えてもらいました。現在、9月の上野の美術館での過去最大の個展にむけて製作中とのことで、スケジュールが合えば行ってみたいなと思いました。

(投稿者:斉藤 揚三)

当院が接遇改善に力を入れるわけ2017年04月21日 

当院は「接遇」の改善に力を入れています。

それは患者さんやご家族に対してはもちろんのことながら、業務上かかわりのある業者さん、行政機関の担当者、介護福祉系のスタッフに対しても同様です。

医療者の中には「接遇などどうでもいい。患者を治すことが我々の使命だ。感じは悪いが治せる医者と、感じはいいが治せない医者がいたとすれば、患者は前者を選ぶに決まっている」という人もいます。

確かに一理あると思います。

しかし、医療者といえどもサービス業の一種です。

「病気を治す」目的は何でしょうか?

それは患者さんが、病気が治って「よかった」と思うこと、すなわち「患者の満足」だと思われます。

「患者の満足」が医療の究極的な目的であるとすれば、その目的のために「接遇の改善に取り組む」というのは当然のことではないでしょうか?

さらに言えば、当院の対象患者さんの多くは老衰の末期、末期がん、神経難病などであり、「治せる病気」ではありません。

ですから、当院で行う医療の目標は「病気を治すこと」ではなく、「苦痛を和らげ、穏やかな生活を送ること」「病気や老衰が徐々に進行するとしても、穏やかな最後を迎えられるようにすること」「緊急事態に対応すること」となるわけです。

そのような医療を地道に丁寧に行うことで、

「病気が病気だし(歳も歳だし)治らないのは仕方がないけど、できる範囲の医療も受けられて、いい先生にも診てもらえてよかった、満足だ」

となるのが最終目標なのです。

「治せる病気」を多くみている医療者は「病気を診断して治すことが一番大切だ。接遇などどうでもいい」と主張できるかもしれませんが、立場が変われば同じようには言えないのではないかと考えます。

当院は、患者さんやご家族に満足していただける医療を提供するために、これからも接遇改善に取り組んでまいります。

(投稿者:斉藤 群大)

矢作浩一先生の講演会に参加してきました2017年04月20日 

本日、栗原市医師会学術講演会がありました。栗原中央病院循環器科 矢作浩一先生の講演でした。最近の循環器診療ー心不全治療を中心にーというテーマでしたが、非常に分かりやすく最新の循環器診療について聞かせていただきました。栗原中央病院でもPCI果てには脳低温療法までするというとてもactivityの高い先生で非常に刺激になりました。早速、明日からの診療に生かせるようなヒントをたくさん頂きました。
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以下に勉強になった点を載せておきます。

・心不全はステージA-Dに分類される 症状があるのがステージC,D
ACE阻害薬(咳嗽のため忍容性がない場合のみARB)、β-blocker(ステージC,Dでは必ず考える。欧米では7-8割投与されている。循環器科医はなるべく処方しようとしている)、抗アルドステロン薬(アルダクトンA、セララ)を使うことが心不全治療におけるTRIPLETTHERAPYと呼ばれ、最低限の治療となる。
ACE阻害薬の中でも効果が高いのが、プレラン、オドリック、タナトリル、コバシル
・ステージD 低心拍出は1-2割で、基本はうっ血がメイン
・うっ血を取る治療をDecongestionと言う。サクッ(早く)とスッキリ(きちっと)と治す
・血管内のうっ血 症状に出ない 下大静脈が張っているなど 症状に出る前に治す
・血管外のうっ血 症状に出る 下腿浮腫、胸水 これを残すと生命予後が悪い
・ステージDの治療 NPPVによって挿管が1割に減った
・ラシックス、ダイアートを増量するよりは、様々な作用点のある利尿薬を併用したほうが早く治る印象がある(フルイトラン少量0.51mgを加えたりする)
・サムスカは15mgから使っている(7.5mgでは早く治らない)
・サムスカは腎不全を悪くしない
・サムスカ 呼吸困難は平均4日間(50%以上が改善するまでの日数)で改善
・リハビリは全ての心疾患の総死亡、生命予後、ADLが良くなるというエビデンスがある 全例リハビリ処方している
ASV(Adaptive servo-ventilation) 心不全に合併するチェーンストークス呼吸(無呼吸の時間がある)に圧力をかけることで空気を送り込む 基本夜間つける 1時間以上つければ効果がでる
・エフィエントはPCI後早期から心血管イベント抑制すると言われている プラビックスからエフィエント(3.75mg)に変わってきた
・ステント治療後で心房細動が合併している患者は抗血栓薬を3剤併用しなければいけないのか?→3剤併用は出血が多く、心血管イベントは変わらないのでワーファリン、プラビックスの2剤併用で良い エビデンスはないが、NOACの2剤併用でもおそらく成績が良いのではないか(これから成績が出る)
・高齢者のカテーテル治療は症状があれば何歳でもやってもよいのではないかと言われている
・生活指導 飲みすぎ、食べ過ぎ、動きすぎない 血圧手帳に血圧に加え脈拍、体重、水分量も書いてもらう

(投稿者:斉藤 揚三)

いま、糖質制限がすごい!2017年04月19日 

4月3日に発売された『いま、糖質制限がすごい!(ぴあMOOK)』をご紹介します。

いま、糖質制限がすごい!

この本は糖質制限について詳しく知りたい一般の方が読むにはかなりいい本だと思います。

字が大きく、絵や写真、図などが豊富で読みやすく理解しやすいです。

糖質制限食のレシピもついており、実践的です。

10分野のプロがそれぞれの視点から糖質制限のすばらしさについて語っていますが、とても分かりやすいです。

このような本が当たり前のように出版され、一般市民にひろく糖質制限食が広まっている現在でも、多くの糖尿病専門医は「糖質制限は長期的な安全性が確かめられていない」として反対もしくは無視しております。

しかし、(怪しい宗教家が言っていることならいざ知らず)科学者である多くの医師が勧めている時代において、「危険だ」「やめた方がいい」というなら、そう主張する責任が問われるはずです。

将来的に、糖質制限食の方がカロリー制限食よりも優れていることが科学的に立証された場合、多くの糖尿病専門医は「糖尿病学会のガイドラインに則っていただけで自分には責任はない」と主張するでしょうが、一人の医師の判断として糖尿病学会のガイドラインを支持したという責任は免れないはずです。

多くの糖尿病専門医や管理栄養士の指導のもと、真面目にカロリー制限食に取り組んだ結果、糖尿病を悪化させた全国の糖尿病患者が「透析が必要になったのは(目が見えなくなったのは)間違った食事指導をされたせいだ」として糖尿病学会および主治医個人を相手に訴訟を起こすというのは十分に考えられることです。

というのも、糖尿病学会やその考えを支持する医師たちの主張は「糖質制限なんかを患者にすすめて何かあったらどうするんだ?その責任は負えるのか?」というものですが、裏を返せば「カロリー制限を指導して患者に何かあったら責任を負う」と言っているのと同じことだからです。だとすれば、カロリー制限をして血液透析に至ったり失明したりした患者さんは「何かあった」といえる状況なので、訴訟を起こされても文句は言えないのです。

「もはやガイドラインにしたがって医療をしていれば責任を問われないという時代ではない」ということを自分自身も肝に銘じて、自分の頭で考えて、責任をもった医療を提供していきたいと考えております。

(投稿者:斉藤 群大)

迫川の夜桜2017年04月18日 

迫川の土手沿いの桜はほぼ満開です。

昨夜、雨が降る前に夜桜を見に行ってきました。投光器で盛大にライトアップされており、遠目に見ると幻想的な光景でした。

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私が大学を卒業した春に、母と弘前城公園で夜桜をみたのを思い出しました。

(投稿者:斉藤 群大)

リハスタッフの結婚式・披露宴がありました。2017年04月17日 

4月15日、当院の理学療法士の結婚式・披露宴がありました。

晴山さん結婚式

普段は寡黙で、淡々と仕事をこなしている彼ですが、この日はとてもにこやかで、本当に幸せそうでした。患者さんからのサプライズ的な祝電も届き、患者さんにも慕われている彼の人柄を反映していました。そして、最後の締めである新郎の謝辞・新生活を送るにあたる決意表明も非常に立派で感動しました。

なお、彼はハネムーンのため今週1週間はお休みです。患者さんには彼から事前にお断りをさせていただいているようですが、ご理解を賜り本当にありがたく存じます。ハネムーンから帰ってきた彼はさらに精力的に働くと思いますので、今後ともよろしくお願い申し上げます。

(投稿者:斉藤 群大)

 

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