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レビー小体型認知症

2018年09月10日 

厚生労働省の推計では、2025年に認知症の人の数は700万人に増え、高齢者の5人に1人は認知症になると言われています。そういった時代においては、どの科の医師であっても、認知症に対する理解が必要です。

今回は、日本の認知症占有率第2位(約20%)を占める、レビー小体型認知症についてまとめてみました。

レビー小体型認知症(dementia with Lewy bodies;DLB)は意識障害系の認知症で、記憶障害より意識レベル低下による幻視や妄想、せん妄が問題化しやすくなります。また、パーキンソニズムによる転倒、誤嚥で介護が難しくなります。

診察時の様子

パーキンソン病のように足を閉じての小刻みではなく、ゆっくり緩慢に腕を振らずに歩く。
振戦はあまりみらない。
座位で体幹が左右に傾斜する。
非常に暗く硬い顔。声が小さい。弱々しい。
性格はまじめで誠実。

問診

生々しい幻視が特徴的!60~70%の患者にみられる。幻視は人、子供、動物が多い。

DLBは抗精神病薬、コリンエステラーゼ阻害薬、パーキンソン病治療薬、抗ヒスタミン薬に対して薬剤過敏性が強く出るので、これらの薬で副作用が強く出たことがないか聞く。具体的には、「風邪薬のせいで昼間から寝てしまった、睡眠薬が効きすぎて起きられなかった、パーキンソン病治療薬のせいで食べられなくなった、アリセプトで歩行できなくなった」などがなかったか。

夜間の寝言(=REM睡眠行動異常)、日中の眠気はないか。

原因不明の意識消失発作がある。救急搬送されたが、問題なく帰されたというエピソードがあるか。

嚥下障害があるか。食事中にムセるか。

認知機能が毎日変動していないか。

診察

肘関節に歯車様筋固縮あり(=ドパミン不足を示す)。

改訂長谷川式簡易知能評価スケールにおいて、計算や数字の逆唱が不得意で遅延再生が得意。

治療

リバスタッチパッチ、ドパコール、抑肝散がDLB治療の3種の神器。DLBでは脳内でアセチルコリンとドパミンが低下しているため、それを少量のリバスタッチパッチとドパコールで補い、抑肝散で幻視を消す(ドパコールは後発品の薬剤だが、50㎎錠があるので少量投与に向いている)。

処方例:

リバスタッチパッチ4.5mg 1日1枚
ドパコール50mg 2錠 分2 朝夕食後
抑肝散5g 分2 朝夕食前
(フェルガード100M 2包 朝夕食後 余裕があれば服用を勧める)

DLBの治療において最も重要なことは、アリセプトを規定量で処方しないこと。
DLBの場合、薬剤過敏性があることから、アリセプトを処方するとしたら、かなり少ない量を処方しないと容易に症状が悪化します(2016年6月1日に少量投与が認められました)。DLBに対して、添付文書どおりにアリセプトを処方すると効きすぎて、歩けなくなったり、食事が摂れなくなることもあります。嚥下機能が低下することで誤嚥し肺炎を起こせば、死に至ることすらあります。前医でDLBに対してアリセプトが処方されていた場合、まずは中止するところから始めます。抗精神病薬も同様に、使うとしたら少量を注意深く処方します。

参考資料:コウノメソッド流臨床認知症学(日本医事新報社)

(投稿者:斉藤 揚三)

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